Essenciais e mal administrados

A Escola Nacional de Saúde Pública (ENSP) da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz) e o Ministério da Saúde (MS), a pedido do Banco Nacional de Desenvolvimento Econômico e Social (BNDES), realizaram nos últimos três anos um amplo estudo sobre a situação dos hospitais filantrópicos brasileiros. O resultado foi divulgado no dia 8 de novembro por ocasião do seminário "Estratégias para o Fortalecimento do Setor Hospitalar Filantrópico", na cidade do Rio de Janeiro. O estudo mostrou que o setor, além de mais recursos, precisa de orientação e controles mais precisos, tanto na área assistencial quanto administrativa. "Na maioria esses hospitais têm baixa performance gerencial", resume Pedro Ribeiro Barbosa, da Fiocruz, coordenador do estudo.

Linhares: mais atenção ao setor

Responsável por mais de 150 mil leitos hospitalares, 1/3 dos existentes no país, os hospitais filantrópicos atendem 38% dos pacientes internados pelo Sistema Único de Saúde (SUS) e representam 32% dos leitos totais no Brasil. Do total, 40% são pequenos hospitais que possuem menos de 50 leitos e 73% menos de 100, enquanto somente 3% possuem mais de 300 leitos. Para muitos analistas ouvidos, o governo remunera mal os procedimentos (R$ 5,95 por consulta, por exemplo, depois do reajuste de julho passado), e ainda - conforme a gestão, por meio dos Estados e municípios - demora a repassar as verbas. Representantes das comunidades que respondem por mais de 60% da administração desses hospitais mostram muitas vezes gestões frágeis e ineficazes.

Muitas entidades desconhecem até mesmo os direitos garantidos por lei à filantropia, explica Antônio Brito, presidente do Conselho Nacional de Assistência Social (CNAS), entidade responsável, entre outras atribuições, por fixar as normas para concessão e renovação do Certificado de Entidade Beneficente de Assistência Social (Cebas). “A exclusão da informação se reflete no elevado número de entidades que não obtêm o certificado de filantropia porque desconhecem as normas”. O que explica parte dos 21% de pedidos de renovação de certificado rejeitados no ano passado. Outra parcela de entidades, mesmo com o certificado na mão, simplesmente deixou de pleitear as isenções a que teriam direito. Segundo o deputado federal José Linhares Ponte (PPB-Ceará), presidente da Confederação das Misericórdias do Brasil (CMB), o segmento dos filantrópicos realiza 1,8 milhão de atendimentos ambulatoriais por dia, emprega 450 mil pessoas e 140 mil médicos. Cerca de 65% da receita des-ses hospitais vêm do SUS, que, em 2001, transferiu R$ 1,97 bilhão. O setor suplementar de saúde, que atinge 22% da população, movimentou 6,2 bilhões de reais para atender número equivalente de pessoas. Diferente do que acontece com a rede pública e o setor suplementar, os hospitais filantrópicos são enraizados capilarmente na sociedade brasileira, com mais de 80% deles no interior. A tecnologia empregada por essa parcela de hospitais brasileiros é pouca e defasada. Há, ainda, uma concentração geográfica desses recursos: a maioria dos hospitais está nas regiões Sudeste e Sul, onde estão as unidades mais bem equipadas. Essas regiões reúnem, também, mais hospitais com equilíbrio financeiro, os de maior porte e, ainda, os que têm mais pessoal por leito. As capitais dos estados detêm mais recursos do que o interior.

“O parque de equipamentos está obsoleto”, diz o deputado José Linhares.“Esperamos que seja aberta uma linha subsidiada de recursos para os equipamentos que devem ser ofertados a custo zero ou com juros pequenos”. As condições de investimento do setor filantrópico são limitadíssimas, já que 2/3 dos hospitais são micro ou pequenas organizações do ponto de vista financeiro. Como agravante, o estudo da ENSP/Fiocruz/MS identificou nos balanços dos hospitais que menos da metade, 46% da amostra, apresentou saldo financeiro positivo.

Os hospitais filantrópicos precisam, para serem vistos como tal, atender a no mínimo 60% de pacientes pelo SUS e, no entendimento dos gestores, os valores repassados precisam de reajustes urgentes. Segundo José Alberto Monteclaro César, presidente da Federação das Santas Casas de Misericórdia e Hospitais Filantrópicos do Estado de São Paulo (Fesehf), o pagamento por serviços prestados ao SUS mal cobre os honorários médicos e gastos com medicamentos e materiais. "E os demais gastos?", indaga Monteclaro, lembrando os custos com funcionários e manutenção. Para o presidente da Fesehf, os 40% que podem oferecer ao atendimento particular e planos médicos não cobrem as despesas de um hospital. "Salvo as santas casas de última geração, que oferecem serviços de alta complexidade, porque seus 40% de atendimento particular ou convênio rendem mais, com exames e especialidades caras, como na Santa Casa de São Paulo, por exemplo". Os demais, segundo Monteclaro, não conseguem trabalhar sem acumular dívidas. "Os subsídios repassados pelos governos federal e estadual, ainda que tenham melhorado se comparados a outros mandatos, são muito pequenos e não minimizam a situação". No final do ano, a coisa complica ainda mais já que, normalmente, aumenta o número de atendimentos e há os gastos com décimo-terceiro salário.

"A maioria dos hospitais filantrópicos depende do SUS e o total do faturamento caiu em quase 10% de 1997 para 1999, mesmo com aumento de demanda nesse período", diz Pedro Barbosa. Ao mesmo tempo, os avanços da medicina exigem maior uso de tecnologia, ou seja, mais recursos. "Há grande necessidade de novos horizontes para esses hospitais, especialmente os pequenos e menos complexos, que dificilmente suportarão as novas exigências assistenciais só com base no SUS".

Enquanto o governo recém-eleito define sua política para a saúde - entre as tendências mais estatizantes e mais liberalizantes -, o setor faz suas reivindicações. "Estamos elaborando uma carta ao novo presidente recomendando mais atenção para o setor hospitalar filantrópico e valorização do seu papel social", revela Linhares. "Não queremos privilégios, mas precisamos receber corretamente o pagamento justo pelos serviços prestados".

Isso significa, entre outras coisas, o ajuste do teto do atendimento de cada hospital. Na visão de Monteclaro, muitas vezes o hospital precisa atender além do limite fixado por necessidade das comunidades em que está inserido. “Nesses casos, o SUS simplesmente não paga os serviços. O reajuste deve ser feito segundo as necessidades locais”.

O Programa Nacional de Incentivo à Parceria entre os Hospitais Filantrópicos e o Sistema Único de Saúde (Integrasus), criado em 2000, liberou R$ 145 milhões no ano passado e outros R$ 420 milhões foram disponibilizados por meio do Programa de Fortalecimento e Modernização das Entidades Filantrópicas de Saúde Integrantes do SUS (Reforsus), que já disponibilizou 420 milhões de reais para apoiar cerca de 90 entidades do setor.

Monteclaro sugere que o novo governo mantenha esses programas e, também, adote algumas medidas tomadas no Estado de São Paulo nos últimos anos: “Um bom exemplo é a Fundação de Remédios Populares, da Secretaria da Saúde, que torna os tratamentos mais eficazes, pois o paciente recebe a medicação. Outro é implantação da central de vagas informatizada, para evitar que os pacientes se desloquem por vários hospitais em busca de atendimento”. O governo paulista destinou, anualmente, valores equivalentes a uma folha de pagamento para cada hospital, a fundo perdido, recomendando a sua aplicação em novas ferramentas gerenciais.

É bem provável que as reivindicações do setor despertem o interesse dos políticos. Afinal, segundo artigo recente do consultor de empresas Stephen Kanitz, os políticos estão começando a perceber a importância – inclusive eleitoral – do terceiro setor, que mostrou sua força nas eleições de 2002. Kanitz, que criou o site filantropia.org.br e o prêmio Bem Eficiente, acredita que a vitória de Luiz Inácio Lula da Silva deveu-se, em grande parte, ao fato de ele ter valorizado o terceiro setor mais do que seus opositores. “Posso garantir que a força política do terceiro setor veio para ficar”, diz. Kanitz, aliás, é o mentor da criação do Partido do Terceiro Setor (P3S), para o que precisa de 450 mil assinaturas.

A consciência dessa nova realidade pode impedir o Brasil de viver a mesma experiência da vivida em Portugal, o berço histórico das santas casas: na Revolução dos Cravos, em 1974, todas as santas casas foram desapropriadas. “Agora”, conta Monteclaro, “o governo quer devolvê-las para a sociedade e não há quem aceite recebê-las”.

Nenhum programa ou ajuda governamental poderá sanar uma deficiência constatada na amostra do estudo da ENSP/Fiocruz/MS: a grande maioria dos hospitais (83%) foi classificada no nível incipiente de desenvolvimento gerencial. São raros os casos de uso de instrumentos avançados de gestão. Poucos hospitais do setor utilizam algum sistema de avaliação – os que o fazem são de grande porte.
Pedro Barbosa entende que uma das formas para melhorar a gestão do setor filantrópico pode ser a integração de redes colaboradoras entre hospitais: “O Ministério da Saúde já desenvolveu, com sucesso, uma experiência desse tipo e notou que o contato com entidades mais bem administradas ajuda as outras a se aprimorarem”. Mesmo com o modelo de gestão questionado, o deputado José Linhares acredita que ainda o setor filantrópico é a melhor solução para a saúde no Brasil, hoje. “Seria um desastre se eles desaparecessem”.

O modelo de administração tripartite – governo, capital privado e comunidade – é, no entanto, defendido como a fórmula mais moderna de prestação de serviços de saúde que existe. O consultor de empresas Jair Moggi, da Adigo Consultores e presidente do Instituto EcoSocial, não tem dúvida que a fraternidade deveria orientar a vida econômica. “Nas duas últimas décadas do século passado, os Estados perderam poder em todo o mundo. O segundo setor, formado pelo capital privado, expandiu-se e globalizou-se, mas está aderindo às práticas da responsabilidade social de forma mais lenta do que as sociedades necessitam. É por isso que a gestão compartilhada, com intensa fiscalização das comunidades, é uma alternativa avançada de gestão”.

Os líderes do setor têm consciência que mesmo que os cofres do governo não se mostrem tão acessíveis há um importante recurso que o setor hospitalar filantrópico possui e não está sendo bem utilizado. “A participação das comunidades na administração dos hospitais filantrópicos, em especial as santas casas, é uma das mais importantes riquezas desse setor e precisa ser mais ativa”, diz Monteclaro. É bem provável que o crescimento do interesse da sociedade faça aumentar, também, as doações e subvenções que, hoje, não passam de, respectivamente, 1% e 3% das receitas do setor.

O estudo do BNDES teve o mérito de pôr na mesa os problemas de forma clara. Espera-se agora encontrar os caminhos para resolvê-los. Como diz o coordenador do estudo, não há como ignorar o papel estratégico do setor hospitalar filantrópico no Brasil.

Os fora-da-lei

Para o jurista Ives Gandra Martins, advogado da Confederação das Misericór-dias do Brasil, bastaria o governo cumprir a Constituição para que os hospitais filantrópicos não tivessem nenhum problema financeiro. “Segundo a lei, uma entidade que não remunere a sua diretoria, aplique todos os recursos na instituição e tenha estrutura regular, tem direito ao certificado de filantropia”. Portanto, as demais exigências – como destinar 60% do atendimento ao SUS, por exemplo, – são, na opinião do jurista, inconstitucionais.
A situação resultante, diz Gandra Martins, é que o governo tem uma das mais altas taxas tributárias do mundo – mais de 30% do PIB –, não gasta o que deveria com saúde e ainda quer repassar essa responsabilidade para o setor filantrópico. Gandra Martins está apelando ao Supremo Tribunal Federal contra as normas para obtenção do certificado de filantropia.
A sugestão que ele dá para que o governo disponha de mais recursos para a saúde pode estar na reforma previdenciária e correção das distorções atuais. “Na média, cada um dos três milhões de aposentados do setor público custou ao País, em 2002, R$ 14,6 mil, enquanto o custo médio dos 21 milhões de aposentados do setor privado foi de R$ 656”. Isso quer dizer, segundo Gandra Martins, que um grupo de três milhões de aposentados do serviço público se apropriou de R$ 53 bilhões da receita de tributos paga por 170 milhões de brasileiros, valor bem maior do que os R$ 44 bilhões gastos com saúde, educação e segurança em todo o País. “Diante dessa realidade, fica a pergunta: quem está fora da lei?”, pergunta o jurista.

Os números da pesquisa

• Universo pesquisado: 1.414 unidades, de 2.258 assumidas como potenciais hospitais filantrópicos, compreendidos nos cadastros do DATASUS - Ministério da Saúde e do Conselho Nacional de Assistência Social - CNAS.
• Número de leitos total: 134.239.
• Divisão por leitos e região: 40,31% possuem menos de 50 leitos, enquanto somente 3,25 % possuem mais de 300 leitos. Cerca de 75% dos hospitais concentram-se nas regiões Sudeste (49 %) e Sul (25%).
• Localização: 80% dos hospitais e 65% dos leitos estão localizados no interior do país. Os números apontam que 904 (64%) dos 1.141 hospitais localizados no interior possuem menos de 100 leitos. Por outro lado, 12 dos 18 hospitais com mais de 600 leitos situam-se nas capitais. Nota-se que 36% localizam-se em cidades com menos de 20 mil habitantes e quase 82% em municípios com menos de 200 mil habitantes.
• Certificados: 15 % dos hospitais não possuem Cebas válidos. O Nordeste tem a maior concentração de certificados não-válidos: 12%.
• Origem: 25% mencionaram serem católicos e 16%, sociedades comunitárias.
• Por isenção tributária: 95% têm isenção de Imposto de Renda. Por outro lado, 14% relataram não possuir isenção da cota patronal do INSS. Em torno de 96% (1.084) dos 1.122 hospitais que relataram isenção da cota patronal possuem Cebas válido.
• Volume de faturamento: 75% são micro ou pequenas entidades, com receitas brutas anuais abaixo de R$ 700 mil (micros) e entre R$ 700 mil e R$ 6,1 milhões (pequenas). Cerca de 2,5% foram classificados como de grande porte, com receitas anuais acima de R$ 35 milhões.
• Fontes de apoio externas: Para quase uma centena de hospitais que responderam à pergunta, as principais fontes de apoio externo são as fundações privadas sem fins lucrativos, associações de moradores e associações religiosas.
• Volume de faturamento: 75% são micro ou pequenas entidades, com receitas brutas anuais abaixo de R$ 700 mil (micros) e entre R$ 700 mil e R$ 6,1 milhões (pequenas). Cerca de 2,5% foram classificados como de grande porte, com receitas anuais acima de R$ 35 milhões.
• Fontes de apoio externas: Para quase uma centena de hospitais que responderam à pergunta, as principais fontes de apoio externo são as fundações privadas sem fins lucrativos, associações de moradores e associações religiosas.
• Direção: A direção superior em 60% dos hospitais é exercida por pessoal do quadro próprio. A direção exercida por empresa operadora especializada terceirizada foi mencionada por, somente, 44 hospitais.
• Isolados: 54% disseram não existir outro hospital em seu município.
• SUS: 54% mencionaram aumento do volume dos serviços prestados aos SUS.
  

Conclusão: setor é importante para o SUS

O estudo confirma a importância do setor filantrópico para a política pública de atenção hospitalar no país e que deve ser conferido ao segmento especial atenção quando da formulação de políticas públicas de saúde. É impossível ignorar o tamanho do setor, sua participação no volume de internações pelo SUS e presença em todo o território nacional, principalmente no interior.

No plano gerencial, o setor se apresenta fortemente defasado "em relação a padrões gerenciais contemporâneos", como diz o estudo. "Certamente estas atuais condições, se não comprometem seus resultados, muito certamente põem em risco o futuro de boa parte do parque", avaliam os técnicos da pesquisa.

A realidade gerencial, quando associada à baixa complexidade nas estruturas de atenção, o pequeno porte de leitos e os resultados econômicos negativos na maior parte dos hospitais estudados, permite prever, segundo o estudo, "comprometimentos inevitáveis para o setor no futuro, caso medidas de ajuste não sejam adequadamente implementadas".

Para hospitais menores o desafio é a migração para projetos gerenciais e assistenciais mais ajustados. Tal processo não ocorrerá sem incentivos e políticas indutoras, combinando novas exigências assistenciais do SUS para investimentos em tecnologia médico-assistencial equipamentos, instalações e recursos humanos.

Antônio Ermírio: boa gestão é mais importante que novas verbas

Diferentemente da maioria dos administradores de filantrópicos, Antônio Ermírio - o maior industrial brasileiro e presidente do Hospital Beneficência Portuguesa, em São Paulo - acha mais importante fazer esforços para administrar bem do que ficar pedindo mais verba ao governo. "Quem tem uma boa administração, tem direito a recursos. Controlando os gastos, é possível manter um hospital, como nós mantemos a Beneficência. O que não é correto é um gestor relapso reclamar por mais dinheiro". Antônio Ermírio crê que a saída para a saúde no Brasil é o setor filantrópico. "Paciente particular é uma categoria em extinção. A tendência mundial é socializar completamente a medicina, com os setores público e privado colaborando. Essa mudança é ainda mais necessária no Brasil, onde há muitos pobres". Há 32 anos, o empresário faz parte da vida do hospital. O HBP atende a mais de 60% dos pacientes pelo SUS, utilizando alta tecnologia, e não possui dívidas. "A dedicação e a boa administração são os segredos”, diz. “É preciso verificar o caixa todos os dias, controlar as cotas fixadas pelo Ministério da Saúde, gastar só o necessário, ver se há falta de material, essas coisas que só se têm quando há dedicação e envolvimento profundo”.
Isso não quer dizer que Antônio Ermírio esteja satisfeito com as políticas oficiais: “Eu não posso dizer a um paciente que ele não vai ser atendido porque já esgotei as cotas. Mas, quando eu ultrapasso as cotas, o Ministério da Saúde bloqueia toda a minha verba”. Há ainda as contas que são glosadas, diz: “Eles nem explicam por que estão glosando. Recusam-se a pagar e pronto. Outro dia, tivemos uma glosa por parte da Secretaria da Saúde de R$ 1,8 milhão”. É por isso que o empresário, além de dar uma jornada por semana na administração do hospital, ainda tem, na agenda, o compromisso de ir duas ou três vezes por mês ao Ministério e à Secretaria de Saúde para reclamar o que tem direito.
Mas mudar as regras atuais não é sua luta principal. “Dá trabalho, mas é perfeitamente possível sobreviver com a legislação atual. Acho que o mais importante, para fazer filantropia corretamente, é seguir as normas que existem. Quando elas mudarem, a gente volta a conversar. A Beneficência atende a mais de 1,5 milhão/ano. É o único hospital filantrópico do mundo a fazer cirurgias do coração para pacientes do sistema público. Fatura mensalmente R$ 21 milhões, com uma folha de pagamentos de R$ 8 milhões. Possui cerca de 1.700 leitos, 200 de UTI, 58 salas de cirurgia e 5.000 funcionários.

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