AVAL DE QUALIDADE
Estudo da Fiocruz, USP e Banco Mundial, conclui que a administração
indireta de hospitais é mais eficiente e barata

Receitas: a maior parte dentro dos hospitais provem de materiais e medicamentos

Um estudo realizado por técnicos da Fundação Oswaldo Cruz e Universidade de São Paulo, com patrocínio do Banco Mundial, mostrou que hospitais públicos administrados por gestão indireta, como a feita pelas Organizações Sociais de Saúde (OSS), tendem a obter melhores resultados operacionais e financeiros quando comparados à administração direta e, em alguns casos, equivalentes aos de hospitais particulares. O esboço desse trabalho, denominado de “Estudo de Novos Modelos de Gerência de Unidades Hospitala-res”, que em breve deve se transformar em livro, foi apresentado num concorrido seminário promovido em 10 de fevereiro, no auditório da Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo. Nessa apresentação, estiveram presentes o especialista sênior na área de saúde do Banco Mundial, Jerry La Forgia, o secretário de saúde do estado de São Paulo, Luiz Roberto Barradas Barata, pertinaz defensor da presença das OSS na saúde, e a equipe que trabalhou no projeto, formada por professores da USP e Fiocruz. As informações foram coletadas a partir do Sistema de Internações Hospitalares (SIH-SUS), do Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde (CNES), dados da Secretária de Saúde do Estado de São Paulo, entrevistas com diretores de hospitais e visitas às unidades estudadas.

La Forgia, do Banco Mundial: estudo tenta mostrar prós e contras de cada modelo de gestão

Os prós e contras dos vários tipos de gestão, apresentados no seminário, esbarram de início nos conflitos conceituais que dividem combatentes dos dois lados. Àqueles que defendem que o estado deve ser o único gestor da saúde, provavelmente importam pouco os números e as conclusões do estudo, já que para esse contingente a delegação gerencial na saúde, qualquer que seja, de que forma for, é igualmente nociva a funcionários, pacientes e contribuintes. Aos que pensam o contrário, é um novo aval para se unir aos argumentos de que a gestão indireta pode aprimorar os serviços de saúde do país.

A partir dos resultados do estudo, os especialistas em saúde pública José Mendes Ribeiro e Nilson do Rosário Costa, da Fiocruz, dividiram os hospitais brasileiros em duas categorias: de um lado os “inovadores” e do outro, os “tradicionais”. No primeiro caso, escalaram os de gestão indireta e no segundo, os de administração direta. Para os tradicionais, a qualidade deve estar baseada no estrito cumprimento de normas. Já para os inovadores, essa mesma qualidade resulta do cumprimento de metas. “Para se ter uma idéia disso na prática, as taxas de mortalidade dos hospitais inovadores pesquisados, que é de 4,6%, é quase a metade dos tradicionais, de 8,8%”, explica Ribeiro. Em outra parte do estudo, comprovou-se que em 2004, no Estado de São Paulo, o custo médio de cada internação em hospitais geridos pelas OSS foi de R$ 2.589 ante R$ 3.455 nos hospitais de gestão direta. Uma diferença de 33%, mesmo levando-se em conta que os hospitais de gestão indireta internaram 43% mais pacientes.

Na percepção dos próprios gestores entrevistados, os hospitais inovadores são mais flexíveis no que se refere à gestão dos recursos humanos, ao planejamento estratégico e à negociação com fornecedores. A autonomia gerencial, em contraposição à hierarquia vertical e engessada da gestão direta, é, na opinião dos elaboradores do estudo, o maior trunfo da administração indireta. A contrapartida é o aumento das responsabilidades para o gestor e as metas sociais explícitas. Entre todos os modelos de gestão estudados – administração direta, fundação pública, autarquia, serviço social autônomo e organização social –, as OSS foram as que apresentaram maior flexibilidade quando se avaliou itens como nomeação de diretores, execução orçamentária, contratação e demissão de pessoal, incentivos in-ternos e negociação com fornecedores.

Pelo lado financeiro a balança também pende para os de gestão indireta. Num universo comparativo entre onze hospitais inovadores e onze tradicionais de mesmas características, mostrou-se que o valor médio das Autorizações de Internação Hospitalar (AIH) foi de R$ 758 no primeiro caso contra R$ 618, no segundo. As AIHs médias para pacientes acima de 60 anos foram, respectivamente, de R$ 970 ante R$ 669, e no caso de cirurgias, de R$ 1.170 e R$ 828. A eficiência também ficou clara na redução das taxas de mortalidade. Nos hospitais inovadores, ela é de 10% frente a 13% nos casos de insuficiência cardíaca, 5% a 12% nos de diabetes e 3% a 6% nas cirurgias. Os pacientes acima de 60 anos também “morrem menos” nos inovadores: 10% a 17%.

O índice de giro geral foi igual no caso dos tradicionais e inova-dores. A média de ocupação geral, no entanto, foi 10% maior nos tradicionais. Já a média de permanência, por sua vez, foi menor nos inovadores, 6,9% a 7,5%. Segundo o estudo, a oferta de urgência e emergência foi maior na gestão das OSS, comparando-se 12 hospitais nesse regime e dez da administração direta com perfil compatível. Uma das críticas à gestão indireta é justamente a menor oferta desse tipo de atendimento.

Numa lista de 16 itens de limites organizacionais (veja quadro nesta página), os hospitais de administração direta têm direito a três “sins” contra um monte de “nãos”: dispõem de privilégios tributários, podem desenvolver pesquisas para inovações em gestão e definir sua posição no Sistema Único de Saúde. De toda forma, para os coordenadores do estudo, o modelo tradicional falha ao se basear numa lógica errada, que foi esquematizada quase como um silogismo:

•Quanto mais regras formais, melhor o desempenho dos hospitais (ou de qualquer outra organização).

•Quanto maior o isolamento da força de trabalho do setor público, maior proteção face aos interesses do executivo, da classe política e do mercado.

•Regras formais mais isolamento da força de trabalho igual a interesse público.

Já, na margem oposta do rio, um novo arranjo de gestão dos hospitais públicos brasileiros, dentro dos vários modelos de gestão indireta – fundações, OSS, consórcios ou cooperativas –, poderia gerar:

•Organizações mais autônomas com melhores padrões de eficiência técnica e de qualidade.

•Favorecimento ao desenvolvimento de inovações gerenciais.

•Permissão de políticas de incentivo para a eficiência.

•Exigência de maior responsabilização no contrato de gestão.

•Demanda de controle das decisões.

De acordo com o estudo, a rigidez de normas e o engessamento da gestão direta, acabam tendo um efeito deletério. Como não conseguem arcar com todos os custos de admissão de pessoal, os hospitais expandem sua força de trabalho pela informalidade, especialmente de pessoal da atividade-meio e médicos especialistas. “Também não é correto dizer que a gestão indireta leva à precarização das relações trabalhistas. Mesmo porque as relações passam a serem regidas pela Consolidação das Leis do Trabalho, que sofrem críticas por serem demasiadamente rígidas”, afirmou Ribeiro.

Os hospitais ganham em agilidade (“e qualidade”, de acordo com o critério dos autores do estudo) na seleção, contratação, manutenção e desligamento de funcionários, sujeitos aos planos de cargos e salários e regulamentos próprios de cada OSS. Os pontos fortes se estendem à autonomia de execução orçamentária, financeira e contábil dos recursos definidos no contrato de gestão. O administrador pode inclusive aplicar o saldo do orçamento no mercado financeiro.

Por outro lado, o estudo avaliou os obstáculos para implantar a gestão indireta, que têm mais a ver com humores políticos do que com argumentos técnicos. Entram nesse âmbito a necessidade de exaustiva negociação com o Legislativo, a resistência sindical, os vetos de órgãos fiscalizadores como Ministério Público e Conselho Nacional de Saúde (CNS) e a necessidade de superar as diferenças de níveis de informação entre o gestor público e do hospital.

Dizer que a gestão indireta é a solução ideal para resolver os problemas de gestão dos hospitais públicos do país é temerário. Pode ser que existam várias soluções e todas igualmente viáveis. O que não se pode deixar é que interesses de grupos se sobreponham aos da sociedade e que a visão parcial do problema embace todos os pontos em questão.

Como disse o professor de saúde pública da USP e um dos coordenadores do estudo, Marcos Kisil, a sociedade não pode se conformar com a má qualidade dos serviços de saúde. “É ela que deve ter consciência dos seus direitos e exigir que se façam as mudanças necessárias”.

Opinião

A Lei das OSS na cidade de São Paulo

Paulo Frange
Vereador, lider do PTB na Câmara dos Vereadores de São Paulo e presidente da Comissão de Finanças e Orçamento

A Lei Federal que deu origem às organizações sociais é a 9.637/98, que permite ao poder público qualificar entidades sem fins lucrativos com atividades dirigidas para as áreas de ensino, pesquisa cientifica, desenvolvimento tecnológico, proteção e preservação do meio ambiente, cultura e saúde. No município de São Paulo, o prefeito José Serra encaminhou o projeto de lei à Câmara Municipal no mesmo sentido. Mas o conjunto de vereadores entendeu que seria melhor aprovar a lei apenas para área de saúde e, em seguida, examinar projetos específicos para as demais áreas sociais.
Nos últimos meses, manifestações favoráveis e contrárias acabaram por expor um enorme desconhecimento dos conceitos de administração e de direito público, confundindo o cida-dão que acompanha pela Imprensa, a divulgação de opiniões muitas vezes tendenciosas. Aliás, há um fenômeno mundial de mistura de conceitos e princípios antes absolutamente in-compatíveis entre o Direito Público e o Privado. O que é fato é que eles se atraem. Os juristas comumente falam em “publicização” do Direito Privado.

As organizações sociais são a materialização desta tese. São entidades privadas criadas por iniciativa do poder público, ou seja, habilitadas pela administração para gerenciar a prestação de serviços públicos considerados pelo governo como prioritários e essenciais para a população. As entidades provadas já existentes, criadas espontaneamente na sociedade e habilitadas pela lei 9.790/99 como Organizações da Sociedade Civil de Interesse Público mantém com o poder público o chamado Termo de Parceria, conforme artigo 9º. Isso não existe no caso das organizações sociais criadas pela lei 9.637/98. Aqui há o contrato de gestão. O conceito de gestão é diferente daquele que deu origem ao Termo de Parceria. A organização social tem a gestão de determinado patrimônio público e ela já nasce com o contrato de gestão. No Termo de Parceria, há a indicação de recursos públicos destinados a uma entidade, mas não a gestão do patrimônio público.

Voltando um pouco na discussão conceitual, o professor Celso Antônio Bandeira de Melo preleciona que “em rigor, por ser público e privado do Estado, o serviço é inegociável, inamovivelmente sediado na esfera pública, razão por que não há transferência da titularidade do serviço para o particular. Só as pessoas de natureza pública podem ser titulares, ter como próprias às atividades públicas. Um particular jamais poderá reter (seja pelo tempo que for) em suas mãos, como senhor, um serviço público. Por isto o que se transfere para o concessionário – diversamente do que ocorre no caso das autarquias – é tão só e simplesmente o exercício da atividade pública”.

Aqui, explico os motivos do desconhecimento. Por centenas de ocasiões, ouvimos oradores exaltados e até a imprensa publicando textos sobre “privatização na saúde”. O processo nem de longe se parece com privatização, tão pouco seus diplomas legais. O apelo à palavra privatização é muito mais ideológico, às vezes má-fé e, por que não dizer, ignorância da matéria.
A saúde não é serviço privativo do Estado e, ainda que fosse, não se transfere ao particular a atividade pública que é de titularidade e obrigação do próprio Estado, mas sim apenas o seu exercício. O governo do Estado de São Paulo possui treze hospitais administrados por Organizações Sociais e treze pela administração direta. O custo médio de cada internação nas OSs em 2004 foi de R$ 2.589; ou 25,1% menor que os R$ 3.455 verificados na gestão direta. Nos hospitais administrados pelas OSs 159 mil pacientes foram internados em 2005, 43,2% a mais que as 11 mil internações nos hospitais gerenciados diretamente pelo governo. Isto representou 58 internações ao ano para cada leito em hospitais das organizações sociais contra 37 nos hospitais administrados pelo governo do Estado.
O município de São Paulo tem hoje uma enorme dívida dos serviços de saúde para com a população acumulada ao longo das últimas décadas. Daí a importância de buscar uma solução rápida e eficiente. Estamos falando de uma população de dez milhões de habitantes, mais de 60 % dependem do serviço público de saúde e o grande problema é de gestão e necessidade de melhoria da qualidade do serviço, com maior transparência e agilidade. Esta última, absolutamente desconhecida do sistema de gestão direta das unidades de saúde e dos hospitais.

A própria legislação das licitações, as repetitivas histórias das impugnações aos processos licitatórios e o estado mal pagador, fazem da má-quina pública um instrumento de serviço que em administração hospitalar se mostra “dinossáurico” e por isso mesmo, lento e assustador. O que mais entristece é que ao longo de décadas, a administração selecionou, por meio de concursos públicos dificílimos, os melhores profissionais de saúde do município. Grandes profissionais que ao longo desse mesmo tempo não foram treinados, não participaram de educação continuada e o município simplesmente esqueceu desse grande patrimônio. Como é possível cobrar tanto quando precisamos na saúde de talento humano diferenciado, sem lhes apontar perspectivas de melhores salários, ascensão na carreira e reconhecimento da população ao trabalho realizado?

A cidade passou recentemente por um grande desastre e não deixou de ser um laboratório com a implantação do PAS – Plano de Atendimento à Saúde. Esse modelo destruiu todos os princípios de gestão e controle, de qualidade com transparência e tantos outros. Foi tão ruim a implantação quanto o desmonte. A estrutura perdeu sua coluna vertebral. Foi preciso recomeçar em 2001 e criar novos mecanismos de gestão. Nasceram as autarquias com objetivo de descentralização de gestão. Como órgãos da administração indireta possuem todos os problemas e dificuldades da direta. Até 2006, a descentralização dos 14 hospitais municipais em cinco autarquias teve parcos resultados. Não porque o modelo de gestão através das autarquias seja ruim, mas por causa da velocidade que é tão lenta quanto da administração direta.

Agora, São Paulo vai poder utilizar desse instrumento das organizações sociais, buscando habilitar instituições de notória competência, algumas até a caminho de centenárias. Essas instituições carregam consigo um enorme patrimônio ético. Possuem hospitais instalados de qualidade inquestionável que vai naturalmente agregar valor ao serviço público. Aqui fica também uma manifestação para o futuro. É certa que não serão repassados para as organizações sociais toda a rede hospitalar da cidade de São Paulo, mas com certeza os hospitais novos, que estão sendo construídos e alguns com maior dificuldade de gestão e as unidades novas de AMA – Assistência Médica Ambulatorial.

Enfim, conviverão em São Paulo, unidades da administração direta, hospitais como é o caso do competente maternidade Vila Nova Cachoeirinha, hoje referência no Brasil; hospitais gerenciados pelas autarquias e unidades com contrato de gestão firmados com organizações sociais. Assim, com o tempo, despidos de radicalismos e paixões, pode-remos comparar resultados, usando programas de informática e os avanços da administração hospitalar. O melhor dos caminhos será seguido, e o grande ganhador será a população que cobra o direito constitucional à saúde de qualidade, com universalidade e equidade.

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