Alternativas para a gestão de
serviços públicos de saúde

Os direitos do cidadão estão acima de todas as outras coisas,
conceito que deve ser soberano

Neste artigo são três os ângulos que quero analisar: lucro, essencialidade e do “fazer” versus “regular”. Antes porém de entrar no tema é importante realçar que a análise deve ser presidida pela proposição de que as organizações existem para cumprir com os objetivos para os quais foram criadas. Assim a eficiência e a eficácia não podem ser atributos secundarizados. O que (objetivos) e o como (estratégias) devem presidir o olhar sobre essa discussão.
A primeira questão a ser debatida é a do lucro. A operação de serviços públicos de saúde pode ser realizada por terceiros que tenham como objetivo o lucro? É lícito que com dinheiro público se financie ganhos de terceiros? A resposta na ponta da língua é que isso deve ser evitado a todo custo. Não se deve gerar lucro com re-cursos públicos. Mas como fica então o caso das terceirizações mais clássicas como por exemplo limpeza, segurança, manutenção etc.? São essencialmente deferentes? Provavelmente não. No entanto a tendência mesmo em uma sociedade tão excludente como a nossa é considerar que o vilão de plantão é o lucro. Na verdade tem-se a falta de políticas publicas tendentes a criar uma melhor distribuição da riqueza. Não é o lucro e sim a forma como ele se realiza na sociedade. No entanto o lucro continua a ser um importante balizador da eficiência.
E a essencialidade? Primeiro dizer que é essencial aquilo que a constituição define como direito da cidadania e dever do estado prover. Creio que esse estatuto fica intocado nessa discussão. Privatizar, para usar provocativamente um termo bastante desgastado, não significa não prover ou escolher a quem prover. De novo depende de como forem fixadas as regras e de como elas forem fiscalizadas. O direito não é tocado pela simples razão de que o estado deixa de fazer diretamente um determinado serviço por essencial que esse possa ser.
Fazer ou regular. Primeiro, por que fazer? Existe a possibilidade de gerar uma ação estatal eficiente quando o estado é quem faz? A resposta é, pasmem, sim, é possível. Quanto mais típica e mais fiscalizada for a ação, mais possível será que ela seja executada com eficiência e eficácia. No entanto, o esforço político para conseguir essas condições tem que ser imenso. O aparelhamento do estado para contratar, comprar e para comandar é muito deficiente. Em grande medida devido ao seu tamanho, à descontinuidade administrativa e a falta de capacidade, de definir no espaço do trabalho, os objetivos que devem ser perseguidos. A defesa do fazer estatal só se explica por corporativismo e ou por uma visão “ideologizada” arcaica nos dias de hoje.
Ai sim se coloca a questão da regulação. Mas o que é regulação? É um conjunto de atividades desenvolvidas pelo estado no sentido de garantir que os direitos estão sendo cobertos, é garantir que a entrega do serviço está ocorrendo. É nessa atividade substantiva que o estado deve se concentrar e dar condições para que a sociedade acompanhe essas ações. Acredito que o grande desafio é o da transparência. Em um estado voltado para reprodução das condições que perpetuam as iniqüidades presentes o grande desafio é de se mostrar e ao fazê-lo permitir que os cidadãos percebam que modelo de sociedade está sendo construído. Ter uma ação estatal transparente é que deve ser o objetivo a ser perseguido e com certeza é o maior desafio da sociedade brasileira.
Pois bem. Se esse é um dos calminhos a ser trilhado, quais as ações a serem encetadas? Creio que são de duas ordens: a primeira é gerar um arcabouço jurídico que crie condições de legalidade para essa proposta. Nesse sentido a experiência das OSs do estado de São Paulo deve ser observada mais de perto. Com certeza existe a necessidade de aprimorar a legislação para que as entidades que administram os hospitais sejam legalizadas sem serem expropriadas de seus direitos. Não dá para supor que o órgão de suporte político não tenha plena dominância da organização como propõe a lei hoje. Não é a presença do estado na gestão que dará transparência.
Uma outra questão mais difícil é a da discricionariedade do gestor para escolher as parcerias. Na medida em que o modelo não aceita entidades lucrativas o critério deve ser mesmo mais elástico e não se deve criar burocratizações nesse nível, mas concordo que o mecanismo deve ser aperfeiçoado. A segunda questão é a da regulação propriamente dita, imbricada com as questões do controle social e da transparência.
É obvio que muitas das questões que aqui se colocam só serão resolvidas no caminhar. No entanto é possível desenhar um modelo de controle social hoje inexistente e alguns mecanismos tendentes a dar transparência para o processo como pode ser por exemplo a apresentação pública e periódica dos resultados da operação da entidade gestora, bem como a discussão pública do processo de contratualização.
Finalmente quero abordar um aspecto do ordenamento jurídico que é a sobreposição na administração pública, dos meios sobre os fins. Reconheço que esta afirmação é grave e tem outras leituras, mas a tese é que o ordenamento jurídico não é o fim, mas sim o instrumento por meio do qual a administração publica demonstra que é proba, econômica, isonômica etc. Ou seja, o objeto da ação pública, embora não possa se dar fora do espaço da legalidade, não é a legalidade e sim o público.
Não se trata de discutir cartesianamente quem preside o que. Não se pode ser ilegal, mas não há razão de existir, se não for para seu fim – seu objetivo. As organizações existem em função dos seus fins – de seus objetivos e não da lei, embora esta as determinem.
Assim, se o objetivo do legislador é o publico, a lei determina o espaço dentro do qual o administrador publico deve procurar alternativas para cumprir com o fim da organização que dirige – ou seja o público.
Nesse sentido não se pode tergiversar – o marco legal deve ser reformado para se tornar contemporâneo. Aliás, deve ser notado que fora uns remendos no governo FHC e as mudanças da Constituição de 88 (a maioria delas, piorando a condição de funcionamento das organizações publicas), os marcos, os pilares da administração pública brasileira remontam a momentos de supressão explicita das liberdades, a dita-duras. O decreto lei nº 200/67 e a criação do DASP no final da ditadura Vargas são os marcos mais identificáveis da administração pública brasileira e é por eles que os defensores de mais estado brigam. Controles ex-ante, deveriam ser ex-post, porém mais próximos de onde a ação ocorre, vedações nacionais, deveriam constituir-se em códigos locais, as relações com a força de trabalho, deveriam ganhar a flexibilidade exigida pela tecnologia embutida na organização etc.
Tem-se, e o momento já passou, que colocar o foco no público. Para ser mais compreensível, isto significa incorporar como regra de ouro a noção de cidadão prenhe de direitos e de sua soberania sobre todas as outras coisas. Fazendo uma analogia para clarear as coisas: na iniciativa privada o que dirige a ação é o lucro, e sem este a empresa fecha. Na iniciativa pública se o que dirige é a legalidade e não se pode ser ilegal, o cidadão fica em segundo plano? Existem saídas. Porém, teimamos em não enxergá-las. Por quê?


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