A crise das Santas Casas

Ou nos movimentamos ou não haverá o que salvar

Cerca de trinta por cento da rede hospitalar brasileira é composta de instituições fi-lantrópicas. Boa parte delas, Santas Casas. Mais da metade dos municípios brasileiros depende de uma instituição filantrópica para ter acesso à assistência hospitalar. Em grande medida essas instituições dependem de financiamento público. É o Sistema Único de Saúde (SUS) que provê esse financiamento – para cada 100 reais gastos, reembolsa cerca de 60.

Entender como essas instituições centenárias continuam vivas, e os componentes não financeiros de sua atual crise, é fundamental para poder conceber o futuro, na medida em que este não poderá ser uma ruptura com o passado. Por exemplo, não dá para imaginá-las como instituições lucrativas, que seria a ruptura mais radical, ou como instituições que apesar de não lucrativas não sejam de comunidade.

Apesar disso, como acredito que esse diagnóstico está bastante trabalhado, neste artigo quero abordar alternativas de saída da crise e que são naturalmente dependentes dessa visão do passado e que dão nexo a uma visão de futuro: instituições comunitárias, sem finalidades lucrativas e voltadas para a prestação de serviços de excelência na área da saúde.

Minhas propostas não tem nenhum ineditismo, apenas são distintas na dosagem dos ingredientes, a saber:

• Aprofundar a relação política com a comunidade. Essas instituições, em particular as Santas Casas, foram constituídas a partir de associações ou irmandades, que no seu princípio reuniam os cidadãos interessados em uma melhor assistência para a comunidade toda e, portanto, assistiam aos que podiam e aos que não podiam pagar e esses associados representavam também a estrutura de poder local em que a instituição era mais um instrumento para esse exercício (do poder). Os tempos mudaram, o processo de urbanização transformou a cidade, a assistência à saúde ganhou um custo e uma complexidade impensável há 30 anos e o exercício do poder político na sociedade foi transformado pelo aprofundamento da democracia representativa e pelo afloramento e construção (em curso) da democracia participativa. Entre outros componentes das profundas mudanças ambientais no espaço de ação das Santas Casas, estes aqui mencionados indicam que temos que encontrar uma nova maneira de conjugar instituição Santa Casa com comunidade. Temos que ampliar a base de relacionamento da Santa Casa com a comunidade, sem o que não acredito em um maior envolvimento da comunidade com a solução da crise em curso. Trata-se, a meu ver, de uma mudança ambiental que não teve conseqüência na reestruturação da organização e, portanto, é um constituinte dessa crise. Como construir essa nova relação? Esse é outro debate, para o qual não existe espaço neste artigo e sobre o qual no futuro voltarei.

• O segundo componente já está mais presente nas discussões e é o que se está chamando de contratualização. Aqui quero destacar que se a instituição é comunitária como proposto no item acima e no projeto de visão, esta deve ter sua vida garantida pela comunidade. Assim os arranjos possíveis devem ter uma dinâmica local na composição do mix público-privado, ou SUS-AMS (Assistência Médica Supletiva). O entendimento de contratualização é que deve ser mais estrito, ou seja, com o cuidado de evitar financiar o privado com o público, temos que construir sinergias que levem em conta a real idéia de existência do privado e não a hipocrisia desse modelo de universalização que ignora o privado e coloca o gestor de saúde pública local, na situação de prever assistência universal, quando uma parcela da população não irá buscar o SUS e deverá dentro do ordenamento jurídico atual ter uma assistência provida por um contrato sobre o qual ele (gestor local) não tem influência. Portanto, em relação ao público, a contratualização deve significar cobrir o custo da atenção à população SUS conhecida e aqui os dados da ANS são vitais. Não se deve falar em procedimentos e sim em cobertura e nesse sentido a relação com o gestor local tem que ser diferente da atual, ou seja, não é mais de compra e venda e sim de busca de uma cidade melhor. Como fechar a equação na relação com o setor privado (AMS) e como resolver a questão do relacionamento político local, dependem do grau de comunitarismo alcançado (primeiro componente) e do grau de criatividade e compromisso social dos atores locais envolvidos. Eventualmente quando se tratar de uma instituição regional, esses atores deverão ter a presença do Estado e a equação toda ganhará mais complexidade. Outra alternativa, que pode ser um reforço importante para o gerenciamento financeiro dessas instituições, em particular nas cidades de pequeno e médio porte, é a proposta da venda de serviços por meio de convênios próprios das Santas Casas, que significaram importante tábua de salvação no passado recente e que devido ao marco legal criado após o advento da ANS, desapareceram. Esses convênios deveriam ser repensados no âmbito des-ses municípios, pois certamente são uma solução para as Santas Casas e para as populações des-ses municípios sem ter que passar pela intermediação, que é de fato o que ocorre na prática, de outras organizações. Essa solução passa pela redefinição pela ANS da proposta desse tipo de oferta de convênio e pela mudança do papel do gestor público local, em relação à assistência médica privada. Contratualizar é portanto defi-nir um resultado desejável e financiá-lo. Nem mais, nem menos.

• Modernização da gestão. O que é moderno? Sempre que me falam em modernizar eu tenho calafrios, pelo grau de misticismo que o que se traduz por modernização traz consigo. Pessoalmente, penso que mo-dernizar pode se resumido em duas atitudes – sempre agir baseado em informações e sempre realizar seus processos da melhor maneira conhecida. A ação dirigida por informações é de uma obviedade imensa, mas a gestão de nossos hospitais é realizada no mais completo breu. Não sabemos quanto custa e portanto temos escassa condição de dizer se pode ser feito com menos recursos, se pode ser melhorada. Com certeza, ter uma gestão dirigida por informações exige construir um modelo gerencial mais complexo e em particular exige na maioria das vezes uma aposta significativa em informatização. Ou seja, nem é tão simples e nem pode ser feito sem investimento, principalmente em pessoas. Fazer da melhor maneira pode parecer fácil, porém exige um compromisso com o conhecimento do estado da arte que nem sempre dispomos. Ter corpo clínico e profissionais de saúde em constante processo de atualização é a única maneira de garantir um contí-nuo compromisso com a qualidade, ou seja, um compromisso com os nossos clientes-cidadãos.

Naturalmente, esses três movimentos, necessários, podem não ser condição suficiente. Em particular, temos outra condição não tão substantiva que também deve ser abordada e que é a questão da segurança jurídica em relação ao Certificado Beneficente de Assistência Social (Cebas). A barafunda legislativa atual, com uma profusão de leis, decretos, decisões erráticas dos tribunais su-periores e a inoperância do Conselho Nacional de Assistência Social - CNAS (cuja estrutura é absolutamente insuficiente) trazem muita insegurança para a maioria das instituições e seus gestores. Está na hora de governo e sociedade tratarem desse assunto com mais responsabilidade e eficiência.

Essas propostas devem ser melhor discutidas e complementadas, mas o que certamente deve nos movimentar é a urgência de encontrar algumas alternativas para a crise que estamos vivendo. Todos os dias saem noticias de Santas Casas que estão fechando. Ou nos movimentamos ou não haverá o que salvar e o SUS perderá o que essas instituições têm de potencialidade para oferecer: uma atenção médica de alta resolutividade.


Contato: gvecina@uol.com.br                                                                    

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