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A partir da Constituição de 1988 e da lei 8.080/90, que instituíram o Sistema Único de Saúde (SUS), os municípios vêm ganhando cada vez mais responsabilidades na prestação de serviços de saúde. A antiga lei 6.229/76, que ordenava o então Sistema Nacional de Saúde, somente atribuía responsabilidades aos municípios nas áreas de urgência e atenção básica.

O novo ordenamento jurídico tem como uma das suas principais diretrizes a descentralização do sistema de saúde, o que coloca o município em evidência. A verdade é que o legislador não inovou. Somente observou experiências que desde a década de 70 vinham se cristalizando pelo Brasil afora: Londrina, Campinas, Itu, Niterói, Montes Claros, Sobradinho, entre outras. É no município que vive o cidadão, onde o serviço deve ser prestado, cobrado e avaliado. E é assim que vem se construindo o SUS nestes últimos 15 anos. Certo que o modelo geopolítico brasileiro é um elemento complicador, pois esta construção se realiza sobre três autonomias: federal, estadual e municipal. Difícil, não impossível.

Foi com este objetivo que em 1988 estruturou-se o Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (Conasems) que vem lutando para ajudar a construir um sistema de saúde melhor a partir dos municípios. Em junho de 2005, o conselho produziu o documento “Teses e Plano de Ação – 2005-2007” (www.conasems.org.br), que será usado para orientar e dar transparência a sua ação política, que aponta para cinco grandes desafios no caminho da construção do SUS e propõe diretrizes para orientar esta ação. Esses desafios são:

Financiamento da saúde – O gasto público com saúde representa cerca de 3,2% do PIB, ou U$125/habitante/ano. Esse gasto é 42% do gasto total em saúde. Do próprio bolso e com a medicina supletiva os brasileiros gastam outros 58%. Comparado com qualquer país de igual estágio de desenvolvimento, o Brasil gasta pouco e faz bastante. As taxas de internação, de consultas por habitante, o grau de incorporação tecnológica etc. são comparáveis a de outros países. Existem problemas de eficiência, de filas. Muito há por fazer – apesar do sucesso do tratamento da Aids, dos transplantes, dos processos de atenção a patologias de alta complexidade. O certo é que não se tem mais tanta corrupção na saúde e é cada vez menos verdade que se gasta mal. Gasta-se pouco. A sociedade não quer gastar mais? Então deve se discutir fazer menos e a entrega que a Constituição aponta – “saúde como direito do cidadão e dever do Estado” – fica impossível.

A emenda constitucional 29 melhorou o financiamento da saúde, mais do ponto de vista da estabilidade do financiamento do que do aumento de recursos. Ele está estável nos últimos três anos (em dólares) e com crescente participação dos municípios. Muitos dos médios e grandes municípios já estão aplicando mais do que a lei ordena, ou seja, os 15% da receita própria. Se o país quer diminuir a exclusão social terá que aumentar os gastos com saúde e educação.

Assim, a luta pela aprovação do PLC 01/03 (que propõe novas bases para o financiamento federal da saúde) tem que ser encampada por toda a sociedade. Paralelamente e também para melhorar o nível de informação da sociedade sobre o SUS, deve-se estudar e compreender seu funcionamento e custos em todos os níveis e atividades.

Gestão do trabalho no SUS – Aqui são dois os principais problemas: as questões relativas à lei de responsabilidade fiscal que impedem os municípios de contratar, por um lado, e o entendimento que o Ministério Público do Trabalho tem sobre precarização das relações de trabalho. Aliás, esse fato tem dado oportunidade a ações oportunistas, de caráter corporativista, por parte de alguns sindicatos e conselhos de categoria. É óbvio que não se está defendendo a relação de trabalho por meio de contratações via cooperativas ou autônomos – isto sim é precarização. Mas a utilização de parcerias, em particular com entidades filantrópicas, realizadas com contratos transparentes que exigem a contratação através de CLT. Essa é a única saída para que os municípios consigam manter funcionando programas como Ser-viço de Atendimento Móvel de Urgência, Programa de Saúde da Família, Programa de Agentes Comunitários de Saúde etc.
Há que se colocar em discussão a revisão das leis que regulam as relações de trabalho no SUS. Tem-se que estudar e melhorar o conhecimento sobre a estrutura da força de trabalho nos estados e municípios e criar espaços de debates para esses temas.
Formas de alocação dos recursos disponíveis no SUS – A questão mais importante é o fracionamento dos repasses dos recursos federais. Hoje são 101 tipos de repasses, com múltiplas exigências para que esses ocorram, o que submete os municípios a manter uma pesada burocracia. O que o plano federal busca é gerar induções com essa forma de repasse e revela a grande desconfiança existente na capacidade dos municípios darem respostas adequadas às suas realidades. Outro problema é a baixa participação dos estados no co-financimento das ações municipais. Tem-se que diminuir essa desconfiança, capacitar os municípios e rever o artigo 35 da lei 8.080 (que disciplina a forma de repasse e que por ser inexeqüível não vem sendo cumprida) e, de novo, tem-se que aprovar o PCL 01/03. Com relação à capa-cidade de indução de políticas deve-se estudar propostas mais adequadas para evitar o brutal fracionamento hoje existente. Os estados têm que comparecer para solidariamente financiar programas municipais.
Descentralização e municipalização – Municipalização autárquica, prefeiturização, são algumas maneiras de se de tratar o movimento de descentralização nos anos mais recentes. O que ocorreu foi que o sistema de saúde andou mais rápido do que a construção de instrumentos legais e financeiros adequados para re-solver a questão da execução das políticas de saúde. Muitos dos problemas de saúde pública fogem do controle das fronteiras geográficas (epidemias como a dengue, serviços de alta complexidade) e não se desenvolveram instrumentos políticos e de financiamento adequados para a sua gestão. A estratégia é construir, em conjunto com os Estados, propostas para abordar os problemas regionais. Nesse sentido também deve se estimular a universidade a estudar esses problemas e debatê-los.
Modelo de atenção à saúde - O grande desafio aqui é dar concretude aos princípios do SUS – integralidade, universalidade e eqüidade. Além do que a integralidade tem que ser olhada através do eixo da complexidade das ações e do tipo destas (promoção, proteção e recuperação da saúde). Natural, também, o reconhecimento de que sem vencer as barreiras a intersetorialidade ficará muito difícil avançar nas ações de promoção da saúde. No campo do eixo da complexidade o desafio é o da regulação, ou seja, de poupar os cidadãos da loteria da saúde. Tem-se que buscar uma solução para adequar demanda versus oferta versus necessidade. As estratégias passam por construir políticas de educação permanente, priorizar agendas de políticas de promoção da saúde, discutir e criar protocolos clínicos, gerar capacidade de regular o sistema, enfim, buscar diminuir sua excessiva medicalização.

Como se demonstrou, Teses e Planos de Ação é uma agenda dos secretários municipais para conduzir sua luta na construção do SUS. Mas toda a sociedade tem que adotar essa agenda para discuti-la e transformá-la em vontade de mudar. Ou não teremos uma sociedade melhor.

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