Nó de normas

Nas últimas décadas, poucos seto-res foram tão normatizados quanto o bancário. O ex-cesso de regulamentação e controles, emitidos por órgãos públicos como o Banco Central e ministérios da área econômica, fizeram com que as instituições financeiras fossem obrigadas a manter centenas de funcionários em imensos departamentos de Organização & Métodos e outros tantos nas assessorias jurídicas. Nas décadas de oitenta e início da de noventa, por conta da hiperinflanção, algumas normas eram alteradas, em certas ocasiões, até mais de uma vez por dia. O que se vê hoje no setor da saúde, em termos de normatização, pode ser comparado ao processo pelo qual passou o setor financeiro.

Tilelli: até 1988, poucas regras.

Segundo Peter Drucker, um dos gurus da administração moderna, os hospitais estão entre os organismos mais complexos de serem administrados. Neles estão reunidos vários serviços e situações simultâneos: hospital é hotel, lavanderia, serviços médicos, limpeza, vigilância, restaurante, recursos humanos, relacionamento com o consumidor. De certa forma, é natural que todo esse organismo fosse cada vez mais regido por leis, normas, regulamentações e portarias, vindas de diversos órgãos e instituições. Um arca-bouço legal cada vez mais dinâ-mico e variado.

Sueli: entender o processo.

No meio de toda essa parafernália está o gestor hospitalar com suas responsabilidades e obrigações. A pergunta que se faz é como o administrador hospitalar deve conviver com toda esta complexidade e administrá-la com eficácia. O que fazer para não ser tragado por esse dinamismo que, ao mínimo deslize, pode comprometer o estado do paciente, a instituição de saúde e a própria reputação de quem administra?

A complexidade da legislação atual na área da saúde surgiu da própria evolução da sociedade brasileira e de seu desenvolvimento tecnológico. Os conceitos de cidadania foram evoluindo cada vez mais e com isso os direitos das pessoas também passaram a se transformar. O advogado Josenir Teixeira, que presta assessoria a instituições de saúde, é claro ao afirmar que passou o tempo em que o médico era tratado como semideus e o paciente baixava a cabeça e ia embora após ser atendido, fosse qual fosse o padrão desse atendimento. Com esse cenário, a tendência é a de se adequar determinadas normas a essa evolução, tanto do ponto de vista social, quanto tecnológico. Teixeira acredita que, diante desse quadro, a velocidade na mudança das leis e normas na área da saúde vai continuar alta. "Talvez só termine quando as doenças do ser humano passarem a ser totalmente previsíveis".

Na opinião de Sueli Dallari, coordenadora do Núcleo de Pesquisa em Direito Sanitário da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (USP), a legislação de saúde no Brasil, do ponto de vista formal, pode ser considerada como padrão para o resto do mundo. Ela lembra que há alguns anos não havia nada que organizasse o setor e ele era muito fragmentado. A principal diferença hoje é a existência de um sistema, organizado em códigos. "A estrutura reguladora do sistema é boa e nos últimos anos vem se aperfeiçoando cada vez mais. Ainda falta alguma coisa, mas estamos no caminho certo", avalia. A coordenadora admite que as questões existentes hoje são muito mais sofisticadas, herança do desenvolvimento tecnológico, principalmente aquelas relativas a áreas muito dinâmicas como a infecção hospitalar.

Outro especialista na área da saúde, o consultor jurídico An-tônio Tilelli, explica que, realmente, até cerca de vinte anos atrás, não havia legislação ou ela era muito livre e benevolente. "Havia tanta liberdade que os hospitais faziam o que que-riam", diz o consultor. Entre as poucas regras existentes esta-vam a que definia as entidades filantrópicas e estabelecia a imunidade tributária. O divisor de águas foi a Constituição de 1988 que acabou com a figura do indigente e transformou toda pessoa em cidadã, com direito universal à saúde e educação, que fez surgir o Sistema Único de Saúde (SUS).

Até pelo menos a década de oitenta, os hospitais eram inexpressivamente regulamentados e os próprios administradores também não era tão exigidos. O Ministério da Saúde, antes da criação do SUS, se limitava a desenvolver quase que exclusivamente ações de promoção da saúde e prevenção de doenças, como as campanhas de vacinação e controle de endemias. Na área de assistência à saúde, o ministério atuava apenas por meio de alguns poucos hospitais especializados nas áreas de psiquiatria e tuberculose, além da ação da Fundação de Ser-viços Especiais de Saúde Pública (Fsesp) em algumas regiões es-pecíficas, como no interior do Norte e Nordeste.

Essa ação, também chamada de assistência médico-hospitalar, era prestada à parcela da população definida como indigente por alguns municípios e estados e, principalmente, por instituições de caráter filantrópico. A população não tinha nenhum direito garantido e a as-sistência que recebia era na condição de favor, uma caridade. "O governo dependia quase que totalmente dessas entidades não-governamentais", explica Tilelli. A atuação do poder público se dava por meio do Instituto Nacional de Previdência Social (INPS), que depois passou a ser denominado Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (Inamps), autarquia do Ministério da Previdência e Assistência Social.

Com a criação do SUS, o go-verno buscou definir a arre-cadação de recursos com a lei da Seguridade Social de nº 8.212/91. Mas, para Tilelli, boa parte dos problemas relativa à legislação envolvendo as instituições filantrópicas também começa nesse ponto. A regulamentação dessa lei sai com o decreto 612/92. Em 1993, o go-verno lança outro decreto (o de nº 752), alterando a lei e definindo que os hospitais filantrópicos deveriam atender até 60% de pacientes pelo SUS. Segundo o consultor, a confusão foi criada aí, quando os hospitais filantrópicos ainda não se encontravam em condições de atender esse percentual.

Loverdos: usar auditoria.	Ana Maria: nomas pouco claras.	Medeiros: se adaptar às mudanças.

O Congresso ainda promulgou a lei 9.732, em 1998, sacramentando os decretos, mas os efeitos foram suspensos pelo Supremo Tribunal Federal por meio de uma Ação Direta de Inconstitucionalidade. Em agosto último, o governo baixou outro decreto (o de nº 4.327), tentando "ressuscitar" a questão. A lei deu ainda uma alternativa para os hospitais oferecerem 20% de gratuidade, mas, segundo Tilelli, corre-se o risco de se trabalhar no prejuízo. "Mais dia ou menos dia, as entidades filantrópicas deverão cumprir as necessidades do governo. Ele perde um dia, mas não perde sempre. Portanto, os admi-nistradores devem estar pre-parados".

Uma das conseqüências do grande universo de normas na área da saúde é o aumento de burocracia e custos. O ônus é a contratação de mais pessoal administrativo em vez de assistencial. "Mas tudo isso é algo que não se pode escapar, sob o risco de sair mais caro para o administrador e para a instituição futuramente", afirma Jose-nir Teixeira. O ponto de vista jurídico é preciso: não cabe ao administrador questionar se a lei é boa ou ruim. Compete a ele cumpri-la. "Assim, não se corre o risco de buscar o jurídico como se fosse o salvador da pátria, o bombeiro em meio ao fogo", analisa. Um dos principais pro-blemas e perigos para o admi-nistrador, diz o advogado, é ele se isolar em seu posto e confiar que não tem de cuidar de determinadas áreas dentro do hospital. "O bom administrador é aquele que não pára na sala. O administrador tem de andar, conhecer, dar incertas, fiscalizar. Pode ser utopia, mas é o ideal", sugere.

Para o médico Joaquim Antô-nio de Medeiros, superintendente do Hospital Bandeirantes, em São Paulo, a principal mu-dança para os administradores foi de rotina. Com o tempo, os gestores tiveram de aprender a consultar o Diário Oficial, por exemplo, para se manter minimamente informados. Tornou-se imprescindível se inteirar das normas que estão sendo elaboradas para tentar participar mais ativamente do processo e evitar possíveis complicações de ordem técnica ou prática. "A vida do administrador hospitalar, nesse contexto, ganha um pouco mais de estresse", define Medeiros.

Poderia se achar que a coisa ficasse mais fácil se o admi-nistrador também tivesse formação jurídica. O adminis-trador hospitalar e advogado Humberto Caetano, diretor administrativo da Fundação Hospitalar Nossa Senhora de Lourdes, em Nova Lima, Minas Gerais, conduz seu trabalho sem deixar de relacioná-lo sempre às regulamentações do setor. Para sua instituição, o cumprimento das leis e demais normas serve como "meta" de qualidade a ser perseguida por todos. O descumprimento pode representar a falta de qualidade e respeito ao cliente. Diante disto, as energias devem ser direcionadas para possibilitar o conhecimento das normalizações e sua correta aplicação. "Não adianta lutar contra. Não podemos esquecer que as leis e demais normas criadas para regulamentar o setor de saúde são de ordem pública e procuram preservar nosso bem jurídico maior, que é a vida", enfatiza. Por também ser advogado, Caetano está freqüentemente procurando fazer um trabalho preventivo dentro da entidade para evitar problemas futuros. Ele reforça que sempre haverá novos regulamentos e leis, pois o direito não é estático. Para melhorar as condições de traba-lho dos administradores, ele sugere como mecanismo a organização do setor em associações, o diálogo franco e aberto com as autoridades, além da conscientização da mídia e da população sobre a atual situação do sistema de saúde.

Na opinião da professora Sueli Dallari é importante o administrador desmistificar as leis e, sempre que possível, buscar entender e interferir nos processos. A atual regulamentação até contribui e facilita o serviço dos gestores hospitalares. Ela destaca mecanismos inteligentes criados no Brasil para se discutir as questões da área como as consultas públicas feitas na página da internet do Ministério da Saúde. Esse tipo de ação já está sendo copiada por países como a França e, no início do próximo ano, uma conferência será realizada naquele país para se discutir a experiência brasileira no assunto.

Mas, há outras visões sobre a questão. Para a professora Ana Maria Malik, da Fundação Ge-túlio Vargas e que coordena o Programa de Estudos Avança-dos em Administração Hospi-talar de Sistemas de Saúde, a administração hospitalar ainda é uma "terra de ninguém" e as regras não são muito claras. A profissionalização do setor ain-da é muito recente. As relações são complexas ao envolver hospitais e poder público, poder público e setor privado, financiadores e prestadores de ser-viços. "O mais importante nessa discussão toda não é o admi-nistrador e sim o cidadão. Este não é apenas um detalhe na história, mas quem sempre sai perdendo nesse campo de batalha". Ana Maria parte do racio-cínio que o hospital não deve representar mais riscos para o paciente do que aqueles que ele corre antes de entrar dentro da instituição. “Isso justifica todo o arcabouço de leis existentes em defesa desse paciente-cidadão”.

O administrador hospitalar Everton Dutra, do Hospital Ma-ria Alice Fernandes, em Natal, compactua com a visão de que as unidades hospitalares são organismos complexos e que o gestor deve ter conhecimento panorâmico das leis e do funcionamento de cada setor. Na sua opinião é preciso delegar e confiar as questões específicas na mão dos especialistas, que vão dar o respaldo técnico para o administrador tomar as devidas decisões. "Os especialistas dão a indicação de um caminho, para, a partir daí, o gestor buscar a melhor solução. Ao agir por si só, correm-se muitos riscos", afirma. Como rotina, Dutra costuma definir pessoas-chave por setores para acompanhar as novidades da legislação. Como seu hospital é público, uma atenção especial é dada às questões relativas ao SUS, principalmente as da área de contabilidade. "São assuntos que também podem trazer pro-blemas e o administrador só fica sabendo quando eles estouram".

Em todo esse processo, agilidade é fundamental. Quando surge uma nova regulamenta-ção é necessário fazer a revisão imediata no planejamento estra-tégico para que se cumpram os prazos determinados pela nor-ma. Para evitar problemas com o descumprimento das leis, o superintendente Joaquim Antônio Medeiros acha importante ter uma assessoria técnica e jurídica bem próxima do admi-nistrador, além de manter as equipes atualizadas e recicladas em todos os níveis. A baixa re-muneração dos hospitais pelos serviços prestados é muitas vezes um fator impeditivo para o cumprimento integral do planejamento estratégico. Mas ao mesmo tempo, é importante que o hospital se adapte às modificações que estão ocorrendo no dia a dia. É necessário que o administrador hospitalar tenha em mente, todo o tempo, o trinômio eficácia-eficiência-efetividade. "Em outras palavras, fazer as coisas de maneira adequada, reduzir custos, aumentar o lucro e perpetuar-se no mercado como empresa, aumentando a riqueza do hospital ao longo do tempo".

O gestor deve, também, se preocupar em fazer uma implementação inicial com modificações e adaptações, deixando claro aos órgãos públicos a boa intenção do cumprimento do que está sendo exigido. "O que pessoas tentam fazer é a adaptação da lei ao hospital. Nesse caso as conseqüências são as piores possíveis", alerta Me-deiros. A maior dificuldade são as constantes alterações na rotina de trabalho na busca de atender as normas, principalmente as que alteram a estrutura física do hospital. De forma geral, Medeiros não vê excessos e define como benéficas o universo de leis, portarias e normas na área de saúde, especialmente para os pacientes. "É a razão do hospital existir". Ao seu ver, re-gulamentar é importante, mas o essencial é que as normas sejam norteadas por três pontos: me-lhorar a assistência aos usuários, garantir a sobrevivência dos prestadores, do próprio sistema e moralizar as relações.

É justamente em relação a esse último ponto que Medeiros aponta como polêmicas algumas portarias emanadas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), como a lei nº 9.656, sobre os planos de saúde, reeditada nada menos que 44 vezes. Ele credita isso ao fato de ser recente a tentativa de se regular as operadoras de saúde, já que antes não havia nenhum tipo de regulamentação. Ele ainda vê a necessidade de outras modificações na lei, pois ao permitir que alguns planos se baseiem pela regra anterior, foram criadas algumas situações com dois pesos e duas medidas. "Esse é um processo de amadurecimento inevitável e que se houver boa vontade e abertura de todas as partes interessadas, vamos superar em breve", diz otimista. Na avaliação do administrador Humberto Caetano, não existe propriamente aumento da regulamentação, mas sim o aprimoramento de outras leis já existentes no passado. Para ele, houve também evolução entre Estado e cidadão. Este passou a ter uma postura diferente em relação aos seus direitos defi-nidos nas leis. "Diante dessa nova realidade, o administrador teve que evoluir e mudar seu comportamento para se adequar", resume Caetano. Segundo ele, a principal dificuldade é conscientizar médicos e demais colaboradores com relação ao correto cumprimento das normas regulamentadoras e as possíveis conseqüências do não cumprimento delas. "Como administrador assumo a responsabilidade de ser o multiplicador das informações dentro do hospital", diz. Outra dificuldade, é o tempo para se manter atualizado com o crescente aumento e rapidez das informações.

Caetano também acredita que a regulamentação traz mais benefícios do que problemas. Segundo ele, o detalhamento das normas às vezes chega a ser tão grande que termina servindo como manuais, principalmente na hora de se desenvolver novos serviços na unidade. "Isso é bom. Fica fácil seguir um passo a passo", explica. Mas, ao mesmo tempo, o administrador alerta para armadilhas principalmente relativas às questões trabalhistas. No caso, o gestor não pode negligenciar a legislação e deve agir de acordo com a orientação do departamento jurídico. Uma das questões citadas é a contratação sem vínculo. "É uma bomba que pode estourar no futuro e o que era lucro pode se tornar prejuízo", diz.

Com a experiência acumulada ao longo de muitos anos na área da saúde, o advogado Antônio Tilelli recomenda o constante contato com a legislação, tanto aquelas que estão em vigor, como as que estão por vir, caso do novo Código Civil, previsto para o próximo ano (veja quadro). Ele não acha complicada a tarefa de administrar todas essas leis, desde que se tenha auxiliares competentes. "Os administradores devem ser bem orientados por sua assessoria jurídica e sempre que possível levar as questões em congressos para discussão. Hoje tudo é muito rápido, se atrasar um minuto, o bonde já passou", ironiza. A nova legislação traz, expressamente, algumas responsabilidades ao administrador, especialmente nos artigos 653 a 674. "Em primeiro lugar, o administrador não pode delegar as tarefas de administração para as quais foi contratado. Ele também vai ter a obrigação legal de prestar contas de sua administração a quem o nomeou ou o constituiu", completa o advogado Josenir Teixeira. O administrador deve assumir pessoalmente a condução de suas atividades profissionais e as respon-sabilidades daí decorrentes, inclusive os prejuízos eventualmente ocorridos. "Portanto, o administrador deve estar muito atento a tudo o que acontece ao seu redor e deve se preparar muito, principalmente intelectualmente, para cumprir sua tarefa com êxito", analisa Teixeira.

Em meio a tantas normas, a ordem é: esteja alerta.

A prevenção da auditoria

A auditoria pode ser uma arma eficiente para se avaliar o real cumprimento de todas as regras ja totalmente definida. Loverdos fala com a propriedade de ter sido um dos primeiros na área da auditoria interna em hospitais no país. Há cerca de 16 anos no setor, e leis dentro dos hospitais. O auditor especializado em am-biente hospitalar Adrianos Loverdos defende a formação de equipes internas de auditoria, embora a própria regulamentação sobre médicos e enfermeiros auditores ainda não esteé autor do livro Auditoria e Análise de Contas Médico-Hospitalares. "A auditoria é uma ferramenta que precisa ser melhor utilizada pelo gestor hospitalar para evitar ou detectar possíveis problemas". Hoje, elas são limitadas ao relacionamento entre as operadoras e os hospitais, para corrigir algum erro ou não deixar de cobrar contas. "O ideal é que as auditorias tenham uma atuação voltada para o controle de qualidade, observando rotinas internas, vendo se elas são adequadas, atendem às necessidades do cliente e a instituição em qualquer área nas quais atue". Segundo o auditor, um dos principais problemas encontrados nas unidades hospitalares são as negociações e contratos de tabelas fechados com as operadoras sem consultar as auditorias. Alguns itens terminam ficando sem respaldo legal para a cobrança, causando problemas. Ele também coloca que não se pode esquecer do cliente direto, o cidadão. É preciso explicar as taxas e serviços cobrados. Se possível, o hospital deve formular uma cartilha, detalhando as cobranças, bem como a terminologia médica. "É uma questão de respeito à cidadania e uma forma de se evitar problemas".

Anvisa quer simplificar a vida do administrador.

Um dos principais órgãos de regulamentação do setor da saúde é a Agência Nacional de Vigilância Sani-tária (Anvisa). Seu papel é garantir a segurança sanitária de produtos e serviços. Essa incumbência acaba gerando diversos atos administrativos, como licenças, autorizações, certificações, análises, registros, alvarás e outros procedimentos que configuram poder de polícia à agência. Resulta dessa atuação ainda a cobrança de taxas de fiscalização sanitária nos casos de descumprimento da lei. Assim, a agência pauta boa parte do trabalho do gestor hospitalar. Mas, a Anvisa quer mudar seu papel diante os prestadores de serviço e atuar mais como órgão informativo, se aproximando do administrador. O diretor da Anvisa, Cláudio Maierovitch Henriques, concorda que pode haver superposições de normatizações entre as agências e os conselhos profissionais, complicando a vida do administrador. Mas, segundo ele, a Anvisa procura hoje fazer o máximo esforço para simplificar esse trabalho. "Estamos adotando uma linha de atuação mais transpa-rente, que compartilhe responsabilidades com o adminsitrador". Um dos serviços que a Anvisa está implantando, baseado nesse conceito, é a auto-inspeção, ainda em fase de testes. Todos os roteiros e dados de inspeção realizados pelos centros de vigilância sanitária estaduais e municipais estão colocados na página de internet da agência. A idéia é que o administrador conheça e aplique esses roteiros, identificando ele próprio as irregularidades. "O gestor vai dessa forma evitar surpresas com exigências que ele não conhece na hora das fiscalizações", explica Henriques. A agência também está buscando aproximar esses roteiros daqueles utilizados nas acreditações, tornando os conteúdos mais familiares e mais fáceis de serem aplicados. "Queremos estabelecer uma relação de confiança mútua na construção da segurança e efetividade dos serviços. A idéia é que não se encare a agência como algo descolado do sistema, que atue sozinha e vai ao hospital só para fiscalizar, mas sim que faz parte de um sistema", diz.
A estrutura e campo de atuação da Anvisa é complexa, abrangendo ações de natureza preventiva e repressiva, como o controle de medicamentos, drogas, insumos farmacêuticos, aparelhos e instrumentos utilizados em me-dicina, cosméticos, bebidas para consumo humano e até fiscalização dos estabelecimentos de produção desses produtos. É ainda sua função realizar o controle sanitário de portos, fronteiras e aeroportos para impedir a entrada de doenças vindas de outros países.