Na guerra contra germes e custos

Stormovski: imenso potencial da saúde.

O maior incentivo no mundo é sempre eco-nômico", diz a médica infectologista Sílvia Nunes Szente Fonseca, ao avaliar a importância de reduzir os índices de infecção e, por tabela, os custos hospitalares. Com esse senso prático, Sílvia vem dedicando seu tempo a im-plantar programas de controle de infecção em hospitais, promover jornadas, dar palestras e mostrar os resultados disso em revistas científicas e congressos. Formada pela Universidade de São Paulo, morou durante sete anos nos EUA, quando fez mestrado em controle de infec-ção hospitalar em Yale e desde o ano passado é professora visitante da Universidade George Washington. Durante o 26º Congresso Bra-sileiro de Administração Hospitalar, realizado em junho, em São Paulo, uma das palestras de maior repercussão foi a dela. Há anos, Sílvia luta para mostrar como os índices de infecção hospitalar se refletem sobre os custos e como é relativamente simples reduzir ambos. Coorde-nadora dos projetos contra infecção hospitalar em três hospitais da região de Ribeirão Preto, interior de São Paulo (São Francisco, Maternidade Sinhá Junqueira e Maternidade do Complexo do Aeroporto), onde está desde 1994, Sílvia vêm obtendo economia e reconhecimento. No Hospital São Fran-cisco, por exemplo, que realiza cirurgias cardíacas pelo Sistema Único de Saúde (SUS), foram economizados cerca de 20 mil dólares entre 1999 e 2001. Nesta entrevista, a médica conta como chegou a esses números e contesta algumas normas implantadas por médicos e adminis-tradores no campo do controle das infecções.

NH - Quais os índices atuais de infecção hospitalar no Brasil?

Sílvia Fonseca - Nós não temos dados muito recentes ou acurados da infecção hospitalar no Brasil. Recentemente, o Ministério da Saúde, por meio da Agência Nacional de Vigilância Sanitária, compilou dados de vários hospitais de diferentes portes em todo o Brasil, para fa-zer uma análise mais abrangen-te do problema no País. Mas, essa análise ainda não está disponível para consulta. Uma estimativa antiga, de 1998, e localizada, feita pelo Ministério da Saúde, avaliou que a infecção hospitalar complicou cerca de 12% das admissões hospitalares.

NH - E como estão os índices de outros países?

Silvia Fonseca - Nos EUA esses índices variam por volta de 5% e na Inglaterra, 7%. Mas o que se deve entender é que essas estimativas variam não somente com o grau de desenvolvimento do país, mas também com a metodologia utilizada. Se não buscarmos ativamente saber qual o número de infecções que complicam a internação, sempre teremos subestimavas. Por exem-plo: a maioria das infecções que complica as cirurgias acontece quando o paciente já se encontra fora do hospital e só um programa que busque essa informação en-contrará o tamanho do problema.

NH - De que forma esses índices influem nos custos hospitalares?

Silvia Fonseca - Essa relação é tão direta, e há tantos exemplos da literatura especializada, que se torna difícil sintetizar. Por exemplo, há muito que se sabe que a infecção hospitalar prolonga a internação, levando conseqüentemente ao aumento dos custos. Segundo dados dos EUA, infecções no sangue atingem cerca de 3,5 milhões de pessoas por ano, ocasionam 14 dias de excesso de internação e geram custos de R$ 3,5 bilhões. As pneumonias, por sua vez, alcan-çam 1,75 milhão de pessoas, geram em média sete dias a mais de internação por episódio e R$ 1,5 bilhão de custos. As infecções do trato urinário chegam a 900 mil pessoas, com um dia a mais de internação e R$ 615 milhões de custo. Além disso, essas ocorrências aumentam a mortalidade dos pacientes em cerca de 6.500 por ano nas infecções urinárias, 23.000 nas pneumonias, 55.200 nos sítios cirúrgicos e 62.500 nas infecções sangüíneas.

NH - Que outros dados confirmam o aumento dos custos?

Silvia Fonseca - Os custos aumentados são descritos em numerosos estudos mais recentes. Um estudo feito na Inglaterra mostrou uma taxa de 7,7% de infecção hospitalar em 3.980 pacientes em um ano em um hospital geral. Através de análises estatísticas rigorosas, os au-tores da pesquisa mostraram que o custo do paciente infectado foi de 2,9 vezes maior do que os do paciente não-infectado, sendo que o custo adicional por paciente foi de 3.154 libras. Outro estudo publicado em agosto de 2002, na revista Pediatrics, em quinze UTI neo-natais americanas, mostrou que 21% dos recém-nascidos com peso muito baixo ao nascer, menos de 1,5 quilo, tiveram pelo menos uma infecção san-güínea na internação. Esses recém-nascidos ficaram em média 19 dias a mais no hospital e a maioria tomou antibióticos de última geração. Nós mesmos, no Hospital São Francisco, num trabalho em conjunto com a Universidade de Yale, nos EUA, demonstramos que o paciente hospitalizado na UTI que adquire uma pneumonia custa cerca de dez vezes mais se comparado com os pacientes que não se infectam.

NH - Como os administradores de hospitais podem obter economia com a implantação de normas de controle de infecção hospitalar e o que devem fazer para chegar a esses resultados?

Silvia Fonseca - Há basicamente duas maneiras de se economizar com o controle de infecção. Uma delas, a óbvia, é a de diminuir as infecções, pois, com certeza, o custo diminui. A outra maneira, menos óbvia, é a de parar com práticas ineficientes de controle de infecção que tomam o lugar de práticas eficientes, onerando o hospital e não ajudando o paciente.

NH - Que práticas ineficientes são essas?

Silvia Fonseca - Posso citar alguns exemplos que tive a oportunidade de viver. Há vá-rios anos, quando assumi o serviço de Controle de Infecção Hospitalar do Hospital São Francisco, detectamos que o uso de antibiótico profilático contra infecção nas cirurgias era feito sem sistematização e doses excessivas eram dadas ao pa-ciente. Isso estava custando, em 1994, cerca de R$ 78.000,00 ao ano, somente com doses desperdiçadas. Zeramos esse custo excessivo sem aumentar a taxa de infecção, mostrando que as doses de antibióticos estavam mesmo em demasia. Esses da-dos foram publicados na Re-vista Infection Control and Hospital Epidemiology, em janeiro de 1999. Outro programa interessante que fizemos foi o de diminuição de índices de infecção urinária na UTI. Nesse caso, ao compararmos os nú-meros de 1999 e 2001, tivemos 37 infecções a menos, mesmo com um número maior de admissões na UTI em 2001, cerca de 1.315, comparadas com as 1.067, de 1999. Usando dados da literatura, estimamos que economizamos entre 5.500 a 20.000 dólares. Esses resultados foram apresentados em setembro deste ano, durante o 7º Congresso Brasileiro de Contro-le de Infecção Hospitalar de Curitiba.

NH - Uma das ações adotadas nos hospitais em que a Sra. atua foi a abolição dos propés. Quais os resultados?

Silvia Fonseca - Desde 2000 abolimos o uso de propés no Centro Cirúrgico porque não há relação nenhuma entre cobrir os sapatos e a proteção contra infecção. Nos livrarmos, também, de fenol para limpar o chão do centro cirúrgico. Na Maternidade do Complexo Ae-roporto, outro hospital onde existe o programa de controle de infecção, nunca fazemos a tricotomia, ou seja, o corte de pêlos nas parturientes, já que esse procedimento aumenta o risco de infecção, causa desconforto e tem um custo associado. Na UTI neonatal da Maternidade Sinhá Junqueira, nossos índices de infecção estão caindo ano a ano. De 1998 para 2001, esses índices ficaram três vezes menores. Esses dados foram mostrados no Congresso Inter-nacional de Controle de Infecção Hospitalar, realizado nos EUA, em abril de 2002. Outro exemplo que gosto de citar é o do médico Didier Pittet, que desde 1994 começou uma forte campanha em seu hospital na Suíça para lavagem e desinfecção das mãos. Ele conseguiu fazer o índice de infecção geral do hospital cair de 16% para 9%.

NH - Quais os erros ou tabus mais comuns quando se fala em infecção hospitalar e que podem ser eliminados?

Silvia Fonseca - Um erro comum é acreditar que todos os pacientes necessitam de proce-dimentos invasivos. Por exem-plo, a sonda vesical. Esse aparato tem indicações muito restritas e seu uso aumenta a chance de infecção. Conheci um hospital em outro Estado, no qual todos os pacientes da UTI eram sondados à entrada da UTI, independentemente de qualquer indicação médica, e só tinham as sondas retiradas quando da alta da UTI. Outros hospitais conti-nuam com a prática ultrapassada de raspagem de pêlos antes da cirurgia, o que sabidamente aumenta a infecção. Outro desperdício caro é o uso de antibió-ticos de última geração, que devem ser utilizados o menos possível e com maior critério.

NH - Que outros procedimentos poderiam ser eliminados, a seu ver?

Silvia Fonseca - Outras boba-gens que vejo em hospitais sem controle de infecção são os ri-tuais de curativos ineficazes, muitas vezes utilizando subs-tâncias de efeito duvidoso ou mesmo danoso para o paciente, o fechamento de salas cirúrgicas por horas, por conta de "cirurgias infectadas", a separação desnecessária de pacientes que poderiam ficar no mesmo quarto ou enfermaria, o uso de propés, máscaras e aventais sem indicação, o uso de germicidas para lavagem de parede ou chão, o uso de "lençóis estéreis" para certos tipos de pacientes, como prematuros e pacientes com cirurgia de prótese, uma bobagem sem nenhum respaldo científico. Já tivemos também o tal "tratamento de secreções" antes de desprezar o sangue ou outros líquidos corpóreos na rede de esgoto, uma conduta sem ação nenhuma, mas que gasta desinfetantes. Enfim, há muitas rotinas sem cabimento, e como somos um país em desenvolvimento, não podemos nos dar ao luxo de errar tanto.

NH - A entrada de flores, brinquedos e outros objetos trazidos por visitas, deve ser controlada pela administração?

Silvia Fonseca - Do ponto de vista estrito da infecção hospitalar, não é uma boa idéia a presença de plantas e flores nos locais onde há muitos pacientes com problemas de imunidade. Do ponto de vista prático, quem vai cuidar desses itens? Gasta água, gasta tempo. Mas devo ressaltar que o papel de objetos na aquisição de infecção é mínimo, considerando que o grande número das infecções hospitalares é causado, na verdade, pelos procedimentos, como cirurgias, catéteres urinários, ventilação mecânica, catéteres venosos. Nosso ênfase está na esterilização, desinfecção e limpeza de tudo que vai ao paciente e no treinamento de nossos profissionais de saúde para executarem os procedimentos com toda técnica possível. No controle de cupins e formigas, ainda não sabemos se existe relação dessas pragas com a infecção hospitalar, mas acho que não é bom para nenhum hospital ter insetos perambulando pelos corredores, sobre ins-trumentos ou até mesmo pacientes.

NH - Como integrar os familiares dos pacientes nesse processo de controle?

Silvia Fonseca - Os familiares podem ajudar, por exemplo, não comparecendo ao hospital se estiverem resfriados, gripados, com doenças de pele, como pediculose ou sarna. Lugar de visita doente não é no hospital, visitando um parente ou amigo internado. Também não gosto de criança em hospital, não é apropriado, e numerosos surtos de doenças infantis, como a varicela já foram causados por visita de criança, incubando a doença sem saber.

NH - Como as diretorias administrativa e técnica podem atuar em conjunto para atingir metas de controle dos índices de infecção?

Silvia Fonseca - Esses programas só podem existir se houver um forte embasamento científico, liderança e união da equipe do controle de infecção, enfermagem, corpo clínico e administração. O administrador primei-ramente deve conhecer essas verdades e buscar no mercado de trabalho pessoas especia-lizadas em controle de infecção. Depois, deve ajudar a implementar as boas práticas de con-trole de infecção, que passam pela lavagem e desinfecção das mãos antes e após os procedimentos com pacientes, o uso racional de antimicrobianos, as técnicas assépticas nos procedimentos e muitas mais. O que existe é um amadorismo muito grande, não se valorizando essa área tão importante dentro do hospital.

NH - Qual o papel do administrador nesse contexto?

Silvia Fonseca - Se o admi-nistrador não fizer nada em relação à infecção hospitalar, a tendência é a piora do quadro, com germes cada vez mais resistentes, pacientes cada vez mais doentes e preciosos recursos desperdiçados com práticas obsoletas. Penso que um bom administrador deveria ter o controle de infecção como prioridade e investir em profissionais competentes e atualizados. Nossos programas de controle de infecção no Hospital São Francisco, na Maternidade Sinhá Junqueira e Maternidade do Complexo Aeroporto, têm pleno apoio da administração. Nossas reuniões da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar têm sempre a presença da administração, que também não poupa esforços para que os membros do serviço de controle de infecção hospitalar tenham sempre acesso à informação, seja pela forma de acesso à internet, livros, revistas científicas da especialidade e participação em cursos e congressos científicos.

NH - Como incentivar aqueles hospitais que exercem maior controle dos índices de infecção hospitalar?

Silvia Fonseca - Se eu fosse de uma agência pagadora de servi-ços hospitalares, com certeza pro-curaria hospitais com bons programas de controle de infecção hospitalar. O maior incentivo no mundo é sempre econômico. Além disso, o marketing favorá-vel a quem controla infecção adequadamente já é uma recompensa e tanto. Imagina só ter fama de hospital "cheio de infecção"?