O tão falado (e inobservado) prontuário do paciente

Talvez um dos assuntos mais conhecido e falado dentro de um estabelecimento hospitalar seja o prontuário do paciente. E ele é tão inobservado quanto é falado. Na edição de setembro de 1998 de "Notícias Hospitalares", em companhia do desembargador aposentado do Tribunal de Justiça de São Paulo, Dr. Adauto Suannes, escrevi extenso e completo artigo denominado "Notas sobre o prontuário do paciente".

Dividimos aquele artigo nos seguintes tópicos, para que o leitor veja a profundidade dele: a) considerações iniciais; b) conceituação; c) prontuário do paciente; d) a quem pertence o prontuário?; e) ao paciente; f) ao médico; g) à instituição de saúde; h) prazo de arquivamento; i) o problema da letra ilegível; j) quem tem acesso ao prontuário? k) o paciente; l) familiares e/ou responsável legal do paciente; m) outras entidades; n) autoridades policiais ou judiciárias; o) a questão do sigilo profissional; p) há obrigatoriedade no encaminhamento de prontuários às autoridades que o solicitam? q) exemplos práticos. Caso tenha interesse, o leitor pode ter a íntegra daquele artigo solicitando-o à redação deste periódico ou diretamente pelo site www.jteixeira.com.br.

O assunto é tão importante que o Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo editou, em 1995, a resolução no 70, que determinava a criação de uma Comissão de Revisão de Prontuário. O Conselho Federal de Medicina (CFM) voltou a tratar do assunto em julho de 2002 ao editar duas resoluções sobre o tema. Uma trata da definição do prontuário do paciente, chamado, no meu entender, erroneamente de “prontuário médico”, e da criação da Comissão de Revisão de Prontuários nas instituições de saúde. A outra cuida das normas técnicas para uso de sistemas informatizados para a guarda e manuseio do prontuário do paciente, dispõe sobre o tempo de guarda dos prontuários e estabelece critérios para certificação dos sistemas de informação.

O prontuário do paciente (apesar de chamado equivocada e insistentemente de “prontuário médico”) é definido como “o documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo”.

Da conceituação do CFM, vemos que o prontuário do paciente é “documento único”. Ou seja, só deve existir um prontuário. Não há como dividi-lo em várias partes e arquivá-lo em lugares diferentes. Não há como se ter um prontuário para cada setor que tem contato com o paciente. Também não há como abrir um prontuário para o ambulatório, outro para a internação ou outro para exames. Ele é único, ou seja, não pode existir outro. Isso é (e já era) muito claro e assim deverá ser feito.

Da conceituação ofertada pelo CFM eliminam-se diversas dúvidas (que ainda existiam) sobre o que compõe o prontuário do paciente. Este é “o conjunto de todas as informações geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência dele prestada”. Assim, toda e qualquer informação (vejam como o alcance é amplo), todo e qualquer papel, toda e qualquer anotação, todo e qualquer exame realizado, enfim, absolutamente tudo o que disser respeito à saúde do paciente é identificado como prontuário e assim deverá ser guardado tudo junto, num único local, de forma completa.

Apesar de não ser novidade, o CFM determinou, com a nova resolução, que todo estabelecimento e/ou instituição de saúde onde se presta assistência médica deve criar, obrigatoriamente, a Comissão de Revisão de Prontuário, que terá como competências:

“I-Observar os itens que deverão constar obrigatoriamente do prontuário confeccionado em qualquer supor-te, eletrônico ou papel:

a) -Identificação do paciente – nome completo, data de nascimento (dia, mês e ano com quatro dígitos), sexo, nome da mãe, naturalidade (indicando o município e o estado de nascimento), endereço completo (nome da via pública, número, complemento, bairro/distrito, município, estado e CEP).
b) -Anamnese, exame físico, exames complementares solicitados e seus respectivos resultados, hipóteses diagnósticas, diagnóstico definitivo e tratamento efetuado.
c)-Evolução diária do pa-ciente, com data e hora, discriminação de todos os procedimentos aos quais o mesmo foi submetido e identificação dos profissionais que os realizaram, assinados ele-tronicamente quando elaborados e/ou armazenados no meio eletrônico.
d)-Nos prontuários em suporte de papel é obrigatória a legibilidade da letra do profissional que atendeu o paciente, bem como a identificação dos profissionais prestadores do atendimento. São também obrigatórias a assinatura e o respectivo número do CRM;
e)-Nos casos emergenciais, nos quais seja impossível a colheita da história clínica do paciente, deverá constar relato médico completo de todos os procedimentos realizados e que tenham possibilitado o diagnóstico e/ou a remoção para outra unidade.

II-Assegurar a responsabilida-de do preenchimento, guarda e manuseio dos prontuários, que cabem ao médico assistente, à chefia da equipe, à chefia da Clínica e à Direção Técnica da unidade”.

Tivemos o cuidado de transcrever o constante da resolução do CFM justamente para ressaltar e deixar registrado, expressamente, quais são as informações que devem constar do prontuário do paciente e de que forma elas devem estar registradas.

Infelizmente, no dia-a-dia, vemos prontuários que são verdadeira obra-prima de desinformação, de descaso e de descuido. Custam a ter o nome do paciente. E só. Estão muitíssimo longe da forma (que já era) preconizada pelos Conselhos de Medicina. Tomara que agora, diante de norma tão clara e objetiva, os diretores clínicos e técnicos assumam a responsabilidade e efetivamente fiscalizem e punam os médicos que insistam em não cumprir tal obrigação, que consta, inclusive, do Código de Ética Médica.

Quanto ao prazo de guarda do prontuário do paciente, a nova resolução do CFM consagra o que já havíamos dito por ocasião da confecção do artigo acima mencionado, em 1998. O prontuário do paciente deve ser guardado por, no mínimo, vinte anos, a partir do último registro, em papel. Após esse prazo, os prontuários em papel poderão ser desprezados, desde que microfilmados, de acordo com legislação específica, ouvindo-se sempre a Comissão Permanente de Avaliação de Documentos, cuja criação e implantação em todas as unidades que prestam assistência médica é recomendada pela nova resolução.

As novas resoluções não trazem nenhuma informação que já não era sabida no âmbito de um estabelecimento de saúde. Entretanto, algumas disposições não estavam formalmente escritas. Agora estão. E seu cumprimento é obrigatório.

Há certa dúvida sobre a obrigatoriedade de cumprimento das resoluções por parte dos hospitais, clínicas médicas e outras entidades da área da saúde. Os Conselhos Regionais e o Federal de Medicina são autarquias federais. Foram criados por lei federal e possuem natureza administrativa. Tais autarquias editam “atos administrativos normativos”, que têm o mesmo princípio da regra le-gislativa. Em outras palavras, são verdadeiras “leis”, apesar de tratarem de assunto meramente administrativo no âmbito de sua atuação. Portanto, as “resoluções” são “atos administrativos normativos” (de cumprimento obrigatório) editados pelos Conselhos Regionais e Federal de Medicina, autarquias federais autorizadas a fazê-lo.

Assim, hospitais, clínicas médicas e médicos em geral, por estarem registrados nos Conselhos Regionais de Medicina e, conseqüentemente, submetidos às normas deles e do Conselho Federal, são obrigados a cumprir as resoluções editadas por eles. Caso alguma resolução contenha determinação impossível de ser cumprida, ou algo teratológico, ou absurdo, o Judiciário Federal deverá ser acionado em busca de uma limi-nar que desobrigue determinado hospital ou instituição de seu cumprimento. Somente ordem judicial desobriga uma instituição a cumprir determinada resolução. Caso contrário, sua observância é obrigatória e, caso assim não proceda, está sujeita à fiscalização e às punições estabelecidas em lei.

Por fim, relembro ensinamentos de Lacassagne que, com muita propriedade, assim escreveu sobre o prontuário do paciente, encerrando verdadeiro ensinamento que esclarece de forma absolutamente didática a importância de tal documento: “O prontuário do paciente representa uma segurança para os médicos cultos e conscienciosos, uma ameaça constante para os audazes sem escrúpulos, os ignorantes incorrigíveis e ao mesmo tempo uma barreira intransponível contra reclama-ções e caprichos dos clientes descontentes”.