Parceria
Nas mãos de quem sabe
Na
busca de soluções para os serviços de saúde,
gestores públicos de vários estados e cidades brasileiros
estão transferindo a gestão de hospitais às chamadas
organizações sociais, entidades jurídicas sem fins
lucrativos. Os resultados, se positivos ou não, ainda devem ser
melhor avaliados pelo principal interessado na questão: o cidadão
que paga impostos. Mas, em resumo, é uma tentativa de superar
os intricados caminhos da burocracia estatal, sem que o Estado perca
o controle sobre a qualidade dos serviços e não deixe
de fiscalizar o bom uso do dinheiro público. Esta matéria
foi baseada num estudo realizado sobre o tema pelo administrador hospitalar
e diretor de Operações da Pró-Saúde, Ronaldo
Pasquarelli, que prospectou e avaliou os resultados dessa política
em várias regiões do País. Pasquarelli explica
que o objetivo é unicamente apresentar as diversas experiências
de terceirização existentes no País.
Os principais argumentos para a transferência da gestão
de unidades hospitalares a terceiros é a procura de melhoria
dos serviços, maior autonomia gerencial (e, por conseqüência,
maiores responsabilidades aos gestores), maior qualidade, melhor eficiência
administrativa e redução de custos. Juridicamente, a iniciativa
baseia-se no Plano Diretor da Reforma do Estado e na medida provisória
1.591-1, de 1997, do início do governo do ex-presidente Fernando
Henrique Cardoso. Esses documentos estabeleceram os critérios
sobre quais as entidades, denominadas de organizações
sociais, estavam aptas a ser parceiras do Estado, especificamente no
que se refere à prestação de serviços de
saúde. A medida provisória foi transformada na Lei nº
9.637, de 15 de maio de 1998.
Com base nisso os gestores passaram a transferir a administração
de unidades hospitalares públicas a cooperativas e associações
de médicos e entidades filantrópicas. Segundo o estudo,
nesses contratos ou convênios, como normalmente são designados,
transfere-se a gestão com autonomia gerencial, com poderes inclusive
para se contratar funcionários e fazer compras. A partir dessa
outorga de gerenciamento, caberia ao governo fiscalizar os resultados,
inclusive porque elimina-se alguns controles estatais, como concursos
públicos e licitações. O que não significa
que os governos venham a gastar mais ou que sejam contratadas pessoas
incapazes. A idéia que gerou o plano era justamente o oposto.
O Plano Diretor da Reforma do Estado baseia-se no conceito de serviços
exclusivos e não-exclusivos por parte do poder público.
Segundo o plano, o aparelho estatal compreende estes setores:
- Núcleo estratégico: compreende os poderes Executivo
(presidência, ministros, auxiliares etc), Legislativo
e Judiciário e o Ministério Público.
- Atividades exclusivas: cobrança e fiscalização
de impostos, poder de polícia, previdência
social básica, fiscalização e controle do meio
ambiente, emissão de passa-porte, subsídio
à educação básica e compra de serviços
de saúde.
- Serviços não-exclusivos: aqueles nos quais o Estado
não pode ausentar-se (como educação
e saúde) mas que pode atuar simultaneamente com outras organizações
não-estatais e privadas. São os casos
de universidades, hospitais, centros de pesquisas,
museus etc.
O
plano defende que no “núcleo estratégico e nas atividades
exclusivas” do governo a propriedade deve sempre ser estatal.
Já para o setor não-exclusivo a “propriedade ideal”
é a chamada “pública não-estatal”,
que torna mais simples e direto o controle da sociedade por meio de
conselhos de administração. Com isso, ganha-se uma autonomia
administrativa, a agilidade das decisões e a eficiência
gerencial.
A primeira experiência de terceirização de que se
tem notícia no Brasil ocorreu na cidade de São Paulo,
com a criação do Plano de Atendimento à Saúde
(PAS). Com isso, as unidades de saúde da cidade foram transferidas,
por meio de convênios, a cooperativas de médicos que assumiram
a direção, execução e prestação
de serviços públicos de saúde à população.
Os cooperados, todos autônomos, entravam com a parte operacional,
enquanto a prefeitura disponibilizava instalações e equipamentos,
além do pagamento pelos serviços. Criou-se, assim, módulos
de atendimento. Para essa transferência de gestão não
houve licitação. Deu-se preferência a cooperativas
de profissionais que já atuavam na área de saúde.
Os recursos do Sistema Único de Saúde (SUS) foram transferidos
a essas cooperativas, que criaram, cada uma, um fundo próprio
administrado por elas. Com a mudança de governo, em 2000, aconteceu
a mudança do modelo.
Houve denúncias de corrupção, perda de cargos públicos
de oito ex-diretores e ex-gerentes do PAS, 11 inquéritos policiais
contra irregularidades e 123 procedimentos de investigação
que apuraram atos de improbidade administrativa (mau uso de dinheiro
público) no sistema. Nessa experiência, as organizações
não foram chamadas a participar do processo.
O programa de terceirização do governo do Estado de São
Paulo ganhou força a partir de 1998. Dezesseis hospitais públicos,
inaugurados a partir daquele ano, começaram a ser administrados
por Organizações Sociais de Saúde (OSS), com contratos
válidos por cinco anos. “O governo está bastante
satisfeito com os resultados obtidos até aqui”, avaliou
Márcio Cidade Gomes, coordenador de Contratação
de Serviços de Saúde do governo estadual. O modelo segue
as diretrizes da lei nº 9.637. "A lei não permite executar
o mesmo modelo de gestão em hospitais que já são
administrados diretamente pelo Estado. Em alguns desses hospitais, adotamos
termos de compromisso de gestão para melhorar a qualidade. Isso
é fruto da experiência com as OSS", explica Cidade.
O Hospital Estadual de Santo André, na Grande São Paulo,
é administrado pela Fundação ABC, ligada a uma
universidade, que administra outros quatro hospitais na região.
É um hospital geral, com atendimento exclusivo pelo SUS. Possui
206 leitos, 42 deles em Unidade de Terapia Intensiva (UTI). A agenda
de consultas foi informatizada e o paciente não enfrenta filas.
São feitas pesquisas de satisfação trimestrais,
sendo que o índice mínimo exigido pelo governo é
de 90%. Quem apresentar índices abaixo desse patamar gradativamente
recebe menos recursos do Estado. Na enquete mais recente o índice
foi de 98%. “Não vejo outro programa melhor do que esse
para solucionar os problemas da saúde pública”,
diz o diretor do hospital, Geraldo Reple Sobrinho. No Hospital Estadual
de Itaim Paulista, com 266 leitos, fica na zona Leste, uma das mais
carentes da capital, administrado pela OSS Santa Marcelina. Lá,
ainda é possível ver algumas filas na alas de emergência
e do pronto-socorro. A instituição está fazendo
algumas mudanças estruturais como a construção
de uma nova sala de espera e novos investimentos em informatização.
“Estamos buscando nosso selo de acreditação”,
explica o gerente administrativo Sidney Batista Neves. Para ele, o fato
de se poder contratar funcionários sem concurso aumenta o comprometimento
da equipe com as metas de qualidade, definidas para cada setor do hospital.
“Acho que se trata de uma parceria perfeita. As OSS sabem administrar
e o governo tem o poder de cobrança”. Para Márcio
Cidade, as principais críticas ao modelo foram vencidas logo
de início. “Diziam que estávamos entregando dinheiro
público para empresas privadas. Hoje, com os resultados, as críticas
praticamente não existem”. Também em São
Paulo, o processo foi implantado pela prefeitura de Cubatão.
Em 1995, o governo do Tocantins criou uma lei para firmar convênios
de gestão da rede hospitalar pública com os municípios,
entidades filantrópicas e associações sem fins
lucrativos. O objetivo era promover a descentralização
das ações de saúde, baseado nas diretrizes do SUS.
Segundo a Secretaria Estadual de Saúde do TO, a estruturação
do sistema de saúde procurou organizar a gestão da assistência,
por meio de um modelo de gerenciamento compartilhado com entidades filantrópicas,
voltado para as unidades hospitalares de média e alta complexidade
(hospitais comunitários) e a municipalização do
gerenciamento das unidades hospitalares de baixa complexidade e resolutividade.
Buscou também a redução progressiva da participação
de unidades hospitalares privadas lucrativas no sistema, o incremento
da passagem da gerência das unidades estaduais para entidades
comunitárias e filantrópicas em regime de parceria com
a Secretária da Saúde, responsável pelo controle
e pela avaliação.
Paralelamente, houve um intenso processo de descentralização
da atenção básica para os municípios, com
ênfase inicialmente no Programa de Agentes Comunitários
de Saúde e, posteriormente, no Programa de Saúde da Família.
Atualmente, o Estado conta com 2.877 agentes e 203 equipes de saúde
da família. A Pró-Saúde participou desse modelo,
administrando, até 2003, quinze hospitais públicos do
TO, gestão depois repassada a uma Organização da
Sociedade Civil de Interesse Público (OSCIP).
O Maranhão, onde a Pró-Saúde administra alguns
hospitais, optou pela terceirização da gestão dos
hospitais públicos em 1994. As contratações são
feitas por licitação pública e cada contrato possui
características específicas. A diretriz básica
é a contratação de instituições sem
fins lucrativos para que sejam responsáveis pelas operacionalização
de toda a atividade hospitalar. Estas instituições responsabilizam-se
pela contratação de pessoal, aquisição de
materiais, de medicamentos e outros insumos necessários à
prestação dos serviços.
A Bahia editou, em 1997, uma lei com o Programa Estadual de Incentivo
às Organizações Sociais. De objetivos bem mais
amplos, o programa pretende "fomentar a absorção
de atividades que, por força de previsão constitucional,
já venham sendo exercidas também pelo setor privado, tais
como ensino, pesquisa científica e tecnológica, cultura,
saúde ou outras, pelas Organizações Sociais”.
O objetivo era a melhoria do padrão de qualidade do atendimento,
a redução de “formalidades burocráticas”
e a integração entre o setor público, a sociedade
e o setor privado. Nos contratos devem ser observados os princípios
da administração pública, como legalidade, impessoalidade,
moralidade, controle de gastos e as obrigações de fixar
programas, metas, prazos, limites de remuneração e de
vantagens. Há ações semelhantes no Amazonas, Rio
Grande do Norte, Rio de Janeiro e Roraima. Em cada um deles, o modelo
segue características regionais. Em todos, a filosofia é
a mesma. O governo pode ser um provedor, mas nem sempre é um
bom administrador.
O que é uma OS
A
Organização Social é uma entidade de direito privado.
Constituída sob a forma de associação, fundação
ou sociedade civil sem fins lucrativos. Habilita-se, por meio de um
contrato de gestão ao absorver atividade pública, administrando
serviços, instalações e equipamentos pertencentes
ao Poder Público, recebendo recursos orçamentários
necessários ao seu funcionamento. Somente poderá ter sua
gestão transferida para uma OS as atividades que, pela Constituição
Federal, possam ser exercidas, também, pelo setor privado.
Essa nova forma de gestão não deve ser confundida com
privatização de entidade pública, uma vez que o
Estado não se desfaz do seu patrimônio. O Estado transfere
a posse do imóvel, mediante um termo de permissão, e acompanha
diretamente a execução das atividades exercidas. De forma
geral, pretende-se alcançar os seguintes objetivos:
-
Melhorar a eficiência e a qualidade dos serviços prestados
ao cidadão
- Reduzir as formalidades burocráticas para acesso aos serviços
- Ter maior autonomia administrativa e financeira, contribuindo para
agilizar e flexibilizar o gerenciamento da
instituição
- Utilizar os recursos de forma mais racional, visando a redução
de custos
- Priorizar a avaliação por resultados
- Promover maior integração entre os setores público,
privado e a sociedade
[topo]
